双相情感障碍的治疗

DSM-IV-TR双相障碍分类概述*症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准具有双相障碍的特点，但不符和任何一种双相障碍的标准许多次轻躁狂发作和抑郁症状*持续至少2年一次或多次重症抑郁发作，至少有一次轻躁狂发作一次或多次躁狂或混合发作，通常伴有抑郁发作未定型的双相障碍（NOS）环型双相II型双相I型First,ed.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders.4thed.TextRev.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000:345-428.双相情感障碍的表现是多维的轻躁狂躁狂抑郁躁狂复发维持心境恶劣心境障碍的分型单相单次发作心境恶劣单相反复发作双相I型双相II型单相情感高涨型环型双相情感障碍——一种持续终生的疾病特别顽固的精神健康问题至少半数时间有症状即使在没有症状的时期，也可能损害社会功能躁狂/轻躁狂20%混合状态13%双相I型障碍患者在12.8年的随访期内约有一半时间出现情绪症状主要是抑郁症状•抑郁发生率是躁狂的3.5倍•90%的患者至少经历了1周的抑郁症状•抑郁预示着严重的疾病负担(躁狂并没有)抑郁67%有症状时间47%没有症状的时间53%Juddetal.ArchGenPsychiatry.2002;59:530-537.长期出现抑郁症状的频率(随访期间出现症状的时间比)双相情感障碍:病情通常未被诊断60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发年龄多在15~20岁，而确诊在25~30岁，诊断延误10年左右。34%最初的诊断不是双相障碍正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60％误诊为单相抑郁而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果55％的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间23％的患者发生新的或加速快速循环发作LishJDetal，JAffectDisord1994诊断标准问题对轻躁狂或躁狂发作认识不足患者不会自行报告往往不被看成是一种疾病社会上常常被看作是正常的或比较好的目前诊断中存在的问题双相障碍的诊断率诊断为双相障碍只诊断为抑郁而非双相障碍既没有诊断为抑郁也没有诊断为双相障碍20%31%49%80%被筛查出是双相阳性的患者被漏诊HirschfeldRM,CalabreseJR,WeissinanMMet.alScreeingforBipolardisorderinthecommunity.JClinPsychiatry2003Jan;64(1):53-9。双相情感障碍一种高度遗传，且与大脑相关的疾病主要的遗传因素多基因16个不同的染色体相关部位终生患BPD的风险是直系亲属5%-10%多卵双胎50%-70%大脑的结构性和功能性异常杏仁核、前扣带回和前额叶皮质、豆状核、丘脑/下丘脑RiedelWJ.PsycholMed.2004；34:3-8.StrakowskiSM，etal.ExpertOpin.Pharmacother.2003;4:751-760.双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示躁狂家族史起病年龄更早，25岁以前抑郁发作次数更多处于发病状态的时间相对更多睡眠过度精神运动性迟缓产后发作体重增加抑郁不典型一过性出现兴奋发作有过精神病性症状抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂抗抑郁治疗诱发躁狂轻躁狂人格双相情感障碍发达国家位居第6的医学致残疾病双相障碍的患病率约为3%终生患病率BPI:0.8%-1.7%BPII:0.5%-1.9%双相障碍谱系:3%-5%抑郁居多首次发作:抑郁躁狂女性常见BPII，快速循环型、焦虑躁狂型、抑郁症状AngstJ，etal.JAffectDisord2003；73:133-146.1.Postetal.ClinNeurosciRes.2002;2:142-157.2.Ketteretal.JClinPsychiatry.2002;63:146-151.识别和治疗双相抑郁十分重要双相抑郁比躁狂更普遍1双相抑郁的平均发作时间长于躁狂220%的双相抑郁发作呈慢性2新药(抗癫痫药和非典型抗精神病药)主要具有抗躁狂作用而非抗抑郁作用2双相抑郁障碍的特征大约27－65％重性抑郁症最后改诊为双相障碍大约0－37.5％复发性抑郁转换为双相障碍有双相障碍家族史25岁以前起病抑郁周期急性起病有过度睡眠－迟滞现象药源性轻躁狂儿童、青少年期起病的抑郁双相情感障碍的治疗原则治疗疾病而不是仅仅控制发作识别并处理可使疾病不稳定的症状识别发病时的早期征兆如：睡眠障碍、焦虑、合并症提供心理卫生教育1.Calabreseetal.JClinPsychiatry.2002;63(suppl10):18-22.2.Hirschfeldetal.AmJPsychiatry.2002;159(4suppl):1-50.双相情感障碍的治疗目标双相情感障碍是终身疾病；治疗的关键是维持治疗1治疗方案应当由患者和医生共同制定2急性期治疗的目标是痊愈2维持治疗的目标是有效地防止复发2同时应当最大限度恢复患者功能，减少亚临床症状和药物副反应2治疗双相情感障碍的药物非典型抗精神病药奥氮平利培酮奎的平齐派西酮阿立哌唑氯氮平典型抗精神病药氟哌啶醇氯丙嗪情感稳定剂锂盐丙戊酸纳拉莫三嗪卡马西平其他抗癫痫药抗抑郁药SSRIs三环类心境稳定剂定义(1)Bowden定义：一种至少能治疗双相障碍一个周期有效，而同时不引起或转换成另一相符合此定义有：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等定义(2)抗抑郁心境稳定剂：可以治疗和预防抑郁相而不诱发或转换成躁狂相（拉莫三嗪）抗躁狂心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂相而不诱发或转换成抑郁相（丙戊酸盐、卡马西平）双模式心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂和抑郁相（锂盐）心境稳定剂（MS）定义有效的控制抑郁或躁狂发作不会引起转相有效预防躁狂或抑郁的复发分类传统的MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平候选的MS：拉莫三嗪、托吡酯、非典型抗精神病药195019601970198019902000氯丙嗪三氟拉嗪氟奋乃静甲硫哒嗪氟哌定醇美索达嗪抗癫痫药1940ECT锂盐传统抗精神病药和抗抑郁药利培酮氯氮平抗癫痫药加巴喷丁拉莫三嗪托吡酯奥卡西平新型抗精神病药和抗抑郁药奥氮平喹硫平齐派西酮丙戊酸盐卡马西平2002阿立哌唑ECT=电休克治疗双相情感障碍的治疗进展195019601970198019902000氯丙嗪三氟啦嗪氟奋乃静甲硫哒嗪氟哌定醇美索达嗪抗癫痫药1940ECT锂盐*传统抗精神病药和抗抑郁药利培酮氯氮平抗癫痫药加巴喷丁拉莫三嗪托吡酯奥卡西平新型抗精神病药和抗抑郁药奥氮平喹硫平齐派西酮丙戊酸盐卡马西平2002阿立哌唑双相情感障碍的治疗发展过程被批准为治疗急性躁狂发作国际公认的双相I型障碍治疗指南治疗双相抑郁的一线药物拉莫三嗪锂盐奥氮平或奥氮平－氟西汀类别1122一类证据随机安慰剂对照研究1ZornbergandPope1993;2Prienetal1973a3Prienetal1973b;4Geddesetal20045Calabreseetal1999;6Bowdenetal2003;7Calabreseetal2003急性双相抑郁躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗锂盐拉莫三嗪12,63,4,7567一类证据随机安慰剂对照研究1ZornbergandPope1993;2Prienetal1973a3Prienetal1973b;4Geddesetal20045Calabreseetal1999;6Bowdenetal2003;7Calabreseetal2003急性双相抑郁躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗锂盐拉莫三嗪12,63,4,7567急性双相抑郁躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗奥氮平奥氮平－氟西汀1Tohenetal2003a;2Tohenetal2003bX121XX随机安慰剂对照研究二类证据躁狂发作一类二类三类锂盐1,2奥氮平3丙戊酸纳4利培酮5奎的平6阿立哌唑7齐派西酮氯氮平考虑增效治疗调整一线治疗方法1Prienetal1973;2Bowdenetal2003;3Tohenetal2003;4Bowdenetal20005Sachsetal2002;6DelBelloetal2002;7Kecketal2003双相抑郁治疗概念进展双相障碍是一个终身疾病，不只是要治疗急性期双相抑郁与单相抑郁治疗不同，心境稳定剂在急性期治疗中占突出位置；单一的抗抑郁药物治疗不是第一线治疗，要在躁狂出现之前使用心境稳定剂要注意抗抑郁药物对双相抑郁患者潜在的情感不稳定作用。抗抑郁药物对双相抑郁I型和Ⅱ型患者的危险效益也不同双相抑郁治疗概念进展大多数临床指南、专家共识和治疗规则都推荐心境稳定剂，尤其是拉莫三嗪或锂盐作为双相I型抑郁一线治疗药物严重抑郁患者，要考虑再联合一种抗抑郁药物，抗抑郁药物与心境稳定剂合用要比单独使用心境稳定剂起效快双相Ⅱ型抑郁患者，推荐拉莫三嗪或锂盐作为一线治疗药物。根据最近周期频率来进行治疗选择双相抑郁治疗概念进展双相抑郁的预防，大多数指南都推荐在急性期使用抗抑郁药物，病情缓解后要尽快停用最近研究发现，心境稳定剂合用抗抑郁药物长期治疗双相抑郁可能对部分患者有帮助。故对抑郁相患者，使用心境稳定剂合用抗抑郁药物维持治疗方案更为有利WFSBP双相抑郁的治疗指南“治疗双相抑郁的首选药物为心境稳定剂，包括锂盐和拉莫三嗪”“在所有心境稳定剂中，拉莫三嗪具有急性抗抑郁作用的资料最多”*WFSBP=WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry(世界生物精神病学会联盟)双相情感障碍的治疗目标WFSBP对治目标的建议:确保症状缓解的巩固确保患者的功能水平和生活质量得到维持或改善预防复发确保不良反应得到持续监测备注:WFSBP=WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry(世界生物精神病学会联盟)WFSBP维持治疗指南“锂盐对双相I型障碍具有相当好的预防作用，可评为A级，但是它对躁狂的预防作用优于抑郁”“我们将拉莫三嗪的预防作用评为A级，它主要可以预防抑郁重新发作”“奥氮平可能有效地预防躁狂发作，因此它的预防作用也应评为A级”锂盐有效率:49-70%预防抗抑郁剂转躁效好，转躁率仅10－12％预防自杀，自杀下降85.7％疗效特点:典型的躁狂发作：对急性躁狂疗效60－80％发作次数较少的类型躁狂-抑郁依次发作HandbookofPsychiatricDrugs.锂盐ebermanJAandTasmanA,2006,Wiley&Sons.碳酸锂缺点对混合型的躁狂和快速循环型无效或（分别仅35％、25％）对双相抑郁急性发作效果不确切过去躁狂发作四次以上者效果不好对严重躁狂效果不好安全性差：治疗剂量窗较窄，治疗浓度与中毒浓度接近，需要监测锂盐的血药浓度起效慢：10－14天少于50%的患者适合用锂盐丙戊酸有效率:50-65%疗效特点:对典型的、混合发作型及快速循环型更有效最广泛使用的心境稳定剂之一起效快:一般3-10天，5天后达到有效浓度HandbookofPsychiatricDrugs.liebermanJAandTasmanA,2006,Wiley&Sons.b.奥氮平Tohen,2000(54-14.8(12.5)56-8.1(12.7))Tohen,1999(70-10.3(13.4)66-4.9(11.6))Subtotald.利培酮H