我国医疗保险制度的现状及改革研究

我国医疗保险制度的现状及改革研究组员：詹远周海磊毕思琪李剑桥穆常春一、我国医疗保险制度的发展阶段94年之前1994年1996年1998年“两江”试点扩大试点自发改革出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》公费医疗劳保医疗新型农村合作医疗2003年开始试点2008年全国推开城镇居民基本医疗保险2007年开始试点2009年全国推开医疗救助2003年建立农村医疗救助制度2005年建立城市医疗救助制度二、我国医疗保障制度改革的主要历程三、现行体系•目前我国已经基本形成了“三加一”的医疗保障体系，包括三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，此外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。“三纵三横”医疗保障体系公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系主体托底补充保障现行制度的确立由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。筹资2城镇所有用人单位包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。覆盖范围1统账结合个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊、大病医疗费用。支付待遇3•城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度自愿缴费实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人均200元。筹资2没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇学龄前儿童、在校学生、到退休年龄却没有退休金的老年人以及其他没有工作的居民。城镇居民基本医疗保险是在城镇职工基本医疗保险制度和新农合制度推行基础上的又一项对城镇无业无保人员的创新制度性医疗保障。覆盖范围1基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用设有起付线和封顶线：与城镇职工基本医疗保险一样支付待遇3•新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。•2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。不久前，国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。实行家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。筹资2所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。以家庭为单位自愿参加。覆盖范围1主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗费用，并设有起付线和封顶线。2015年政府补助将提高到每人每年380元，政策范围内门诊和住院报销比例提高到50%和75%。支付待遇3参保人数316835673294911113322123447126706020000400006000080000100000120000140000200520062007200820092010单位:万人2005-2010年基本医疗保险参保人数来自人社部社保中心的数据显示，截止到2015年底,我国医疗保险参保人数已经突破了13亿，其中职工基本医疗保险参保人数达到了2.8亿，城镇居民基本医疗保险参保人数达到了2.9亿，新型农村合作医疗参保人数达到8.05亿。那么，问题来了：服务项目管理通过制定相关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。就医管理•城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。•参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保险规定支付。•参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性。•保障水平总体不高，人群待遇差距较大•适应流动性方面不足•保证可持续性方面不足•医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险•适应流动性方面不足一是医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出。特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。保证可持续性方面不足1、统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。2、医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。3、医保经办机构（即医保中心）经办服务能力不适应事业的快速发展。医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响总费用的住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗费上升压力趋强；参保人员年龄结构变化，特别是人口老龄化将增加基金压力；过度的、无规划的补充保障将削弱基本保障分担机制的作用；医疗技术进步、需求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。