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第八节妊娠期高血压疾病病人的护理妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后消失，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一，目前它是导致我国孕产妇死亡的第二位死因。一、高危因素与病因(一)高危因素寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；年轻初产妇或高龄初产妇；有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；营养不良，如贫血，低蛋白血症者；体型矮胖者，即体重指数[体重(kg)／身高2(m2)]24者；子宫张力过高(如羊水过多，双胎妊娠，糖尿病巨大儿及葡萄胎等)者；家族中有高血压史，尤其是孕妇的母亲有重度史者。(二)病因学说基本病理改变基本病理改变全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛各系统各脏器灌流减少各系统各脏器灌流减少二、临床表现及分类(表7-1)表7-1妊娠期高血压疾病分类①通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，水肿无特异性，因此不能作为诊断标准及分类依据②血压较基础血压升高30／15mmHg，但低于140／90mmHg时，不作为诊断依据，需严密观察③重度子痫前期是血压升得更高，或有明显的尿蛋白，或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状，其临床症状和体征见表7-2子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。若无妊娠滋养细胞疾病，子痫很少发生在孕20周前，通常产前子痫占71％，产时子痫与产后子痫占29％。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1～1.5分钟，其间病人无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但病人仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。表7-2重度子病前期的临床症状和体征三、辅助检查四、治疗原则治疗的目的和原则是争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。(一)妊娠期高血压保证充足的睡眠，取左侧卧位，每天休息不少于10小时。可给予镇静剂，如地西泮。密切监护母儿状态；间断吸氧，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。保证充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。(二)子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。1.镇静选用地西泮。具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小，或者用冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。其他镇静药物可用苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。2.解痉药物首选硫酸镁，因为镁离子可抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；并且可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。3.降压药物选择的原则对胎儿无毒副作用，不影响心每搏量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。如肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普钠等药物。4.利尿药物不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。5.终止妊娠的方法引产和剖宫产。(三)子痫的处理子痫是最严重的阶段，是所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。处理原则：五、护理问题六、护理措施重点是(三)子痫前期、子痫期孕妇的护理(一)一般护理加强孕早期健康教育，定期检查，及时得到治疗和指导。指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物，减少过量脂肪和盐的摄入。尤其是钙的补充，可从妊娠20周开始，每日补充钙剂2g。孕妇应采取左侧卧位休息以增加血供，保持心情愉快，给病人安排在有卫生间，而且距护士站、治疗室近的房间。病人如有头晕、眼花发生时立即躺下或坐下休息以防摔伤。保持地面干燥，减少行走路程中障碍物以防摔伤。指导病人穿防滑鞋。(二)孕妇的护理1.保证休息妊娠期高血压的孕妇可在家休息，但需注意适当减轻工作，创造安静、清洁环境，以保证充分的睡眠(10小时／日)。以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位。2.调整饮食孕妇需摄入足够的蛋白质(100g／d以上)、蔬菜，补充维生素、铁和钙剂。食盐不必严格限制，但全身水肿的孕妇应限制食盐入量。3.加强产前保健适当增加产前检查次数，督促孕妇每天数胎动，监测体重，从而提高孕妇的自我保健意识。(三)子痫前期、子痫期孕妇的护理1.一般护理2.用药护理硫酸镁是目前治疗子痫前期和子痫期的首选解痉药物。应掌握硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项。(1)用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉用药。①内注射，通常于用药2小时后血液浓度达高峰。注射时应注意使用长针头行深部肌肉注射，以缓解疼痛刺激，注射后用无菌棉球或创可贴盖针孔，防止注射部位感染，必要时可行局部按揉或热敷，促进肌肉组织对药物的吸收；②脉用药：可行静脉滴注或推注。(2)毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，因此在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量。通常主张硫酸镁的滴注速度以1g／h为宜，不超过2g／h。每日维持用量15～20g。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心脏骤停。(3)注意事项：护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标：①膝腱反射必须存在；②呼吸不少于16次／分；③尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，因此应随时准备好10％的葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以解毒。10％葡萄糖酸钙1Oml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复1次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。讲题第6.7两个题可以是专业实务，又可以是实践能力。大家看看考试就这样出题。3.子痫病人的护理子痫为最严重的阶段，直接关系到母儿安危。(1)控制抽搐：病人一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。备齐各种抢救药品及物品。(2)专人护理，防止受伤：在子痫发生后，应立即保持病人的呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器置于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或发生舌后坠。病人取头低侧卧位，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综合征。必要时，用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，以免窒息。在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药，防止误入呼吸道而致吸入性肺炎。(3)减少刺激，以免诱发抽搐：病人应安置于单人暗室，保持绝对安静，空气流通，避免声、光刺激，一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，限制探视。(4)严密监护：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置尿管)、记出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症。(5)低流量吸氧，加强胎心监护：注意观察有无阴道出血及宫底上升，腹痛等。(6)必要时终止妊娠：要与家属讲解并使其有充分的心理准备，为终止妊娠做好准备。子痫发作者往往在发作后自然临产，应严密视察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后24～48小时内引产，或子痫病人经药物控制后6～12小时，需考虑终止妊娠。护士应做好终止妊娠的准备。(四)分娩期及产褥期的护理根据母儿的情形决定孕妇的分娩方式。若经阴道分娩，在第一产程中，应密切监测病人的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状；血压升高时应用产钳或胎吸助产。在第三产程中，须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即静脉推注催产素(禁用麦角新碱)及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血压变化，重视病人的主诉。病情较重者于分娩开始即开放静脉。胎儿娩出后测血压，病情稳定者，方可送回病房。重症病人产后应继续硫酸镁治疗1～2日，产后24小时至5日内仍有发生子痫的可能、故不可放松治疗及护理。孕妇在产褥期仍需继续监测血压，产后48小时内应至少每4小时观察1次血压。即使产前未发生抽搐，产后48小时亦有发作的可能，故产后48小时内仍应继续硫酸镁的治疗和护理。使用大量硫酸镁的孕妇，产后易发生子宫收缩乏力，恶露较常人多，因此应严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。七、健康教育