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功能性胃肠病研究新进展.定义功能性胃肠病(FGIDs)指具有慢性和复发性消化道症状,但缺乏解剖、生化和病理学变化依据的临床症候群,主要表现为腹痛、腹胀、恶心、早饱、呕吐、腹泻及排便困难等。国外报道本病在普通人群患病率为34.6%,就诊率为62.1%。其不仅影响患者的生活质量,而且具有较高的诊治费效比,因而受到医学界广泛关注。•RomeIII新点•发病机制研究进展•药物治疗进展•Rome1988•RomeII1996-1999•RomeIII2003-2006功能性胃肠病Rome诊断标准变迁RomeIII标准修正•时间设定诊断前6个月有症状，近3个月病情活动•分类种类从7类增加到8类（28+17）•分类改变FD（2个亚型）IBS（4个亚型）•标准更严功能性胆囊和OS病A.功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症非特异性B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征（1）E.胆囊和SO功能障碍（3）E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍F.功能性肛门直肠病（7）F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍FGIDs新分类罗马III2006成人6类ROMEIII2006DDWG.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘H.儿童和青少年功能性疾病（10）H1.呕吐和吞气症H1a.青少年反刍综合征H1b.周期性呕吐综合征H1c.吞气症H2.功能性胃肠病相关的腹痛H2a.功能性消化不良H2b.肠易激综合征H2c.腹型偏头痛H2d.儿童功能性腹痛H2d1.儿童功能性腹痛综合征H3.便秘和失禁H3a.功能性便秘H3b.非潴留性粪便失禁FGIDs新分类罗马III2006（儿童2类）ROMEIII2006DDW功能性消化不良FunctionalDyspepsia.符合以下一项或多项餐后饱胀早饱上腹痛上腹烧灼感无可以解释上述症状的器质性疾病证据诊断之前症状出现至少6个月，近三个月满足以上标准功能性消化不良FunctionalDyspepsia罗马III标准FunctionalDyspepsiaFDFD定义保持了临床实用性PDSPostprandialDistressSyndromeEPSEpigastricPainSyndromePDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础RomeⅢ分型诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准ROMEIII餐后不适综合征(PDS)诊断标准必须包括以下之一餐后饱胀不适进食正常餐量后每周至少发作数次或早饱感影响正常进餐量每周至少发作数次支持诊断标准1.上腹部胀气、餐后恶心或过度嗳气；2.可能同时存在上腹疼痛综合征不符合胆囊或oddi括约肌疾病诊断标准排便排气后不能缓解；不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部上腹痛综合征(EPS)诊断标准必须包括以下条件：上腹疼痛或烧灼痛，中等程度以上，至少每周1次；间断性；符合“三不”诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准ROMEⅢ功能性消化不良病理生理学基础胃肠道动力Hp感染酸分泌内脏感觉FD的发病机制精神心理1.FD与胃十二指肠动力异常胃顺应性受损，近端胃适应性舒张功能下降胃十二指肠运动失调与移行性复合运动(MMC)Ⅲ期出现次数减少，Ⅱ期动力减弱相关胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关胃肠道动力胃肠运动神经调控肌肉效应神经递质、胃肠激素Cajal细胞中枢神经自主神经肌间神经激素来源作用胃泌素胃窦增加LES压力，促进小肠蠕动和胆囊收缩胆囊收缩素十二指肠和空肠促进胆囊收缩，减缓胃排空胰泌素十二指肠和空肠通过增加幽门压力抑制胃排空，抑制小肠和大肠运动胃动素十二指肠加速胃排空，调节移行性运动复合波生长抑素胰腺和下丘脑抑制许多胃肠激素分泌抑胃肽上段小肠粘膜当小肠充盈时减缓胃排空胃肠动力的激素调节胃动力异常分类根据胃电图，胃动力障碍可分为•胃动过缓（慢波节律2cpm）•胃动过速（慢波节律4cpm）•混合性胃电节律紊乱（有过速和过缓）•无胃电节律胃肌电紊乱在功能性消化不良患者中的发生率•在功能性消化不良患者中，近71%的患者存在胃动力异常。----《胃肠病学》例数%正常节律15943.2胃动过缓12233.2胃动过速236.2混合性胃电节律紊乱6417.4无胃电节律00上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关(*P0.05)腹胀症状也有一定正相关但是早饱症状与PH呈负相关(0.06P0.09)2.FD上腹痛是酸相关症状酸分泌3.FD与内脏敏感性改变恒压器胃球囊扩张与FD患者上腹部不适感增强、感觉阈值降低相关，健康对照组无此种现象胃酸或十二指肠内容物等腔内物质可诱发高敏感性某些特定化学物质也会诱发高敏感性内脏感觉40%FD患者对胃球囊扩张存在高敏性FD的疼痛高敏假说炎症的角色粘膜层神经肌肉层浆膜层急性炎症免疫激活“常态”神经肌肉功能改变结果神经肌肉功能持久改变遗传因素炎症或感染4.FD与幽门螺杆菌感染FD患者幽门螺杆菌检出率：65%~75%根除Hp可使部分FD患者症状得到长期改善消化不良症状明显的患者可能Hp(－)Hp感染FD患者焦虑、抑郁和疑病评分高于正常人26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪5.FD与社会－心理因素InvestigatorDesignResultZhangZX,etalFD=130HS=110NegativeeventaffectspsychologicalhealthinFDLES、SAS、SDSAmJGastroenterology2001;96:1133-1138精神心理临床表现•缺乏特异性•持续或反复发作的上腹痛或不适、腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐等消化不良症状•可伴有失眠、焦虑、头痛、注意力不集中等精神症状功能性消化不良的临床表现Gastroenterology2006;130:296~303嗳气8%餐后饱胀24%早饱感12%恶心10%上腹痛22%上腹烧灼感6%胀气15%呕吐3%720名FD患者的第一主要症状FD治疗目的&策略•FD的治疗目的：迅速缓解症状，提高患者生活质量去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发•FD的治疗策略：依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834治疗措施缓解症状提高生活质量对症治疗抑酸、抗酸、促胃动力、胃粘膜保护一般治疗解释病情避免紧张调整心理心理治疗，必要时可应用抗抑郁药去除诱因•戒烟酒、咖啡，•不服NSAIDS•.促动力药•试验组61%患者症状总体有所改善，而对照组40%•多巴胺受体拮抗剂：如甲氧氯普胺、吗丁啉•5-HT4受体激动剂：如西沙比利、莫沙比利抗酸、抑酸和粘膜保护剂•抗酸剂：氢氧化铝、铝碳酸镁片、胃舒平•抑酸剂：H2-受体拮抗剂、质子泵抑制剂•粘膜保护剂：硫糖铝、胶体铋有反流症状FD患者效果明显；对于PPI治疗有效患者，如停药后症状常常复发，可能需要长期或间断服药；调整感觉的药物•外周阿片Kappa受体激动剂；•5-HT4受体拮抗剂：蒽丹西酮、格尼西酮抗焦虑抑郁药•选择性5-羟色胺再摄取抑制剂我国消化不良的诊治流程图消化不良报警征象心理障碍与进餐关系检查/进一步检查相应治疗进餐出现餐前有症状餐后加重进餐减轻与进餐无关动力相关动力/酸相关酸相关促动力促动力+抑酸抑酸经验治疗2-4周如经验治疗效果不佳有无FD或OD无效中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834肠易激综合征irritablebowelsyndromeIBS一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病•近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身心疾病。•在西方国家占胃肠病门诊的50%。•年龄多在20～50岁，老年后初次发病者极少,女性多见（女：男2～5：1）家族聚集倾向。•国人出现IBS症状者的比率与国外相仿。定义该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常病理生理胃肠激素分泌异常内脏敏感性增高胃肠运动障碍细菌过度生长自主神经功能紊乱心理社会因素病理生理机制发病机制精神心理胃肠激素内脏高敏遗传因素5-HT动力改变内脏高敏感染或炎症胃肠道的生理功能临床表现腹痛腹泻全身症状其他便秘便秘可覆粘液腹胀、排便不尽或窘迫部位不定，下腹、左下腹多无脓血，不影响睡眠失眠、焦虑、抑郁、易激IBS的诊断标准反复发作腹痛或腹部不适，最近3个月内每月发作至少3天，且伴有以下两项或两项以上：•排便后症状改善•发作时伴排便频率改变•发作时伴排便性状（外观）的改变诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上标准研究或临床验证时，疼痛或腹部不适频率至少一周2天作为进入筛选期的条件RomeIIIIBS按排便性状分类IBS-C块状/硬便＞25%，且稀/水样便＜25%IBS-D稀/水样便＞25%，且块状/硬便＜25%IBS-M稀/水样便＞25%，且块状/硬便＞25%IBS-U排便习惯改变未达到IBS-C、D、M型的要求RomeIII治疗基本治疗药物治疗心理、行为治疗个体化综合治疗原则腹痛/腹部不适、腹胀伴有排便习惯改变40岁;无报警症状治疗，随访40岁,或有报警症状检查阴性治疗，随访器质性疾病治疗报警症状：发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征。中国肠易激综合征诊治共识