BNP对急性肺栓塞诊断与鉴别诊断的意义

D-二聚体、血气分析及BNP对急性肺栓塞诊断与鉴别诊断的意义概述肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。最常见类型为肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）。血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。概述急性肺血栓栓塞症(acutepulmonarythromboembolism，APTE)已成为我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一。但临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时等情况概述在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生的高度警惕。病理生理学改变发生部位：常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，约85％病理变化：●肺动脉主要分支受阻→肺动脉扩张→右心室急剧扩大，静脉回流受阻→右心衰竭●内皮样细胞被覆于栓子表面，2∽3周后牢固贴于动脉壁，血管重建●肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，邻近肺组织水肿和不张。●痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成病理生理学改变●呼吸生理的变化生理死腔增大，通气受限，肺泡表面活性物质减少，通气／血流比值失调→低氧血症●血液动力学改变肺血管床减少→肺毛细血管血流阻力增加→阻力↑↑→肺动脉高压，急性右心衰竭→心输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。平均肺动脉压一般为25-30mmHg●神经体液介质的变化新鲜血栓→血小板脱颗粒→释放各种血管活性物质→刺激肺内神经受体和气道的受体→呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等临床表现“典型”症状：呼吸困难、胸痛和咯血，称为肺梗死三联征呼吸困难发生率高达60%,为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。临床表现咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。诊断金标准选择性肺动脉造影(conventionalpulmonaryangiography,CPA）是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，对大血管内的栓子显示较好；若辅以局部放大显像，则对0.5mm的小动脉内栓子也能看到；如用电子血管造影，则可动态观察栓子活动及造影剂充盈情况诊断金标准肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应对通气灌注显像不能确诊且拟行栓子摘除术者考虑进行肺动脉压80mmHg时忌用本项检查。近年来数字减影血管造影操作技术简便，造影剂浓度较低，可显示1mm的栓子及小于2mm的血管，对某些肺栓塞的病人可代替肺动脉造影诊断任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞由于栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成对诊断肺栓塞有重要意义。而颈静脉充盈和异常搏动也具有诊断和鉴别诊断意义。诊断程序出现下述情况应高度重视原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥不能解释的呼吸困难、休克等进入下述诊断程序：肺栓塞临床可能性測评表（PTP）分值深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释3.0心率100次/分1.5四周内有制动或外科手术史1.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0合计肺栓塞临床可能性低度2.0;中度2.0-6.0;高度6.0D-dimerBGABNPECGEXRD-二聚体、血气分析及BNP的临床意义D-二聚体什么是D－Dimer？D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-Dimer来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。D-二聚体生成示意图内源凝血外源凝血FXIII凝血酶FXIIIa纤维蛋白原纤维蛋白的单体交联的纤维蛋白FPA、FPB纤溶酶纤维蛋白原降解产物交联的纤维蛋白降解产物(FgDPs)(FbDPs)血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块CoagulationThrombin|2FPA|2FPBFibrinmonomersFibrinogenDEDFibrinPolymer(soluble)Fibrinclot(notsoluble)XIIIa纤维蛋白溶解的终产物:D-DimersFibrinclot(notsoluble)PlasminFibrinolysisED-DimerD-二聚体何种情况下D-Dimer会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-Dimer就会升高。急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强（敏感性为90~95%，特异性为32.5%）,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/ml,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。D-二聚体在急诊，可进行血清D-Dimer生化测定，也可应用美国ShortnessofBreathPanel来测定CK-MB[CK-MB]Myoglobin[MYO]TroponinI[TNI]B-typenatriureticpeptide[BNP]D-dimer[DDIM]由此判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性；诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。血气分析动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。OshimaY等研究发现，对85名骨科手术患者在术前及术后检测血气分析及D-二聚体，而通气灌注显像结果证实，术后出现低氧血症或术后氧分压显著降低的10名患者均发生了APTE，与既往报道的其他手术后APTE的发生率相当。OshimaY,TachibanaS,HirotaY,etal.UsefulnessofarterialbloodgasanalysisandD-dimermeasurementintheassessmentofpulmonaryembolismafterorthopedicsurgery.JOrthopSci.2006Mar;11(2):140-5.血气分析因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以血氧分压的正常预计值应按照以下公式计算PaO2(mmHg)=106-0.14×年龄(岁)血气分析值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20％确诊为APTE的患者血气分析结果正常。BNPB型利钠肽（B-typeNatriureticPeptide，BNP）是属于利钠肽（NatriureticPeptide，NP）家族中的一员。BNP的基因存在于1号染色体短臂的末端，它包括3个外显子和2个内显子。通过mRNA被转录为由108个氨基酸组成的BNP前体（pro-BNP），pro-BNP与ANP共存于心肌细胞的一些分泌颗粒中。当心肌受到牵张或室壁压力增大时，心肌细胞内储存的Pro-BNP即被释放出来，并很快分解为无活性的由76个氨基酸组成的氨基末端（NT-proBNP）及有内分泌活性的由32个氨基酸组成的BNPH2N-H2N--COOH-COOH-COOHproBNP(BNP原,1-108aa)裂解BNP(77-108aa)NT-proBNP(1-76aa)HPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N-110707680901001081107076BNPBNP的合成及分泌主要在心室的心肌细胞，其功能多样，包括利尿，利钠，扩张血管及抑制肾素-血管紧张素－醛固酮系统，抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放及交感神经的过度反应，参与调节血压、血容量及盐平衡；最近有研究显示BNP还可抑制心肌纤维化、血管平滑肌细胞增生以及抗冠状动脉痉挛等作用。BNP在健康人静脉血中的浓度很低且波动小。这是因为BNP的调控主要在转录水平，使BNP的血浆浓度很少受到姿势、盐负荷改变、快步行走的影响。只有在相对较长时间的刺激下，经过mRNA的表达增加，才导致BNP的合成及分泌增加。因此，BNP与家族另一成员ANP相比，更少受到外界因素的影响。BNP研究显示，血浆BNP水平与心室负荷的大小密切相关。一项由1586名患者参与，在美国、法国和挪威7家医院进行的多中心、前瞻性BNP（BreathingNotProperly）研究中，医师无需依赖超声心动图和胸片等检查，仅根据BNP检测结果（＞100pg/ml）就可以正确诊断83.4％的心衰患者，而根据传统的NHANES（NationalHealthandNutritionandExaminationSurvey）和弗雷明汉标准，正确诊断率仅分别为67％和73％。BNP若结合临床指标如气短、踝关节浮肿或其他实验室检查结果，正确诊断率可上升至90％以上。BNP检查也具有极高的阴性预测价值，在该项研究中，仅根据验血结果（BNP＜50pg/ml），医师即能够正确排除96％的非心衰患者。MaiselAS,CloptonP,KrishnaswamyP,etal.Impactofage,race,andsexontheabilityofB-typenatriureticpeptidetoaidintheemergencydiagnosisofheartfailure:resultsfromtheBreathingNotProperly(BNP)multinationalstudy.AmHeartJ.2004Jun;147(6):1078-84.BNP调查显示，不仅血液动力学异常的APTE患者具有较高的死亡率，那些血液动力学稳定但右室功能不良的APTE患者的死亡率亦很高。一项对1035名心脏超声确诊右室功能不良的APTE患者的调查显示，其30天死亡率达39%。KucherN,RossiE,DeRosaM,GoldhaberSZ.Prognosticroleofechocardiographyamongpatientswithacutepulmonaryembolismandasystolicarterialpressureof90mmHgorhigher.ArchInternMed2005(165):1777–1781BNP鉴于急诊诊疗时心脏超声的滞后性，血液BNP检验遂成为重要的APTE快速诊断及排除诊断指标。而Tulevski等的研究也显示，调查所涉及的无症状APTE患者中，约29%的BNP水平增高；更有一半以上的患者在后继治疗中发现BNP持续偏高，最终确诊慢性肺栓塞。TulevskiII,tenWoldeM,vanVeldhuisenDJ,etal.CombinedutilityofbrainnatriureticpeptideandcardiactroponinTmayimproverapidtriageandriskstratificationinnormotensivepatientswithpulmonaryembolism.IntJCardiol.2007Mar20;116(2):161-6.