气胸

气胸（pneumothorax）概述任何原因使胸膜破损，气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：⑴肺泡和胸腔之间形成破口⑵胸闭创伤产生与胸腔的交通⑶胸腔内有产气的微生物（一）人工气胸：在医学上出于诊断或治疗目的，使用人为方法造成胸膜腔积气状态。（二）创伤性气胸：由于胸部外伤或医疗操作误伤造成的气胸。（三）自发性气胸：无外伤及人为因素的情况下，肺组织和脏层胸膜因原有某种病变或缺陷而突然发生破裂引起的气胸。分类1、航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境；2、持续人工正压呼吸加压过高时；3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。诱因病因和发病机制一、继发性自发性气胸1.慢性肺结核2.慢性阻塞性肺疾病3.肺癌4.肺脓肿5.尘肺6.弥漫性肺间质纤维化7.结节病8.组织细胞增多症X9.肺淋巴管平滑肌瘤病10.艾滋病二、原发性自发性气胸：1.胸部影像学未发现明显病变的健康者发生；2.好发于青年人，特别是男性瘦高者；3.大多数认为由于胸膜下微小气泡和肺大疱破裂所致；4.也可能由于胸膜间皮细胞稀少或完全缺乏，在肺内压增高的情况下，空气通过大疱壁的裂孔进入胸膜腔；5.胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。病因和发病机制二、原发性自发性气胸：临床分为4级I：特发性气胸，内镜下观察肺组织无明显异常；II：气胸伴有壁层、脏层胸膜粘连；III：脏层胸膜大疱和直径2cm的肺大疱；IV：多个直径2cm的肺大疱。病因和发病机制三、特殊类型的气胸：1.月经性气胸与月经周期有关的反复发作的气胸，主要原因与肺、胸膜或横膈的子宫内膜异位有关，确切的发病机制未明。2.妊娠合并气胸生育期年轻女性为多，因每次妊娠而发生气胸，根据气胸出现的时间分为早期（妊娠3-4月）和后期（妊娠8个月以上）两种。发生机制不明。病因和发病机制解剖生理胸膜腔为脏层和壁层胸膜之间的密闭腔隙，腔内有5-15ml浆液，起润滑作用。胸膜腔内存在负压，吸气时负压变大（即胸内压更小，为-0.667～-1.33kPa），呼气时负压变小（即胸内压更大，为-0.4～-0.686kPa），当胸内压力超过0.1-0.2kPa时，可使纵隔移位，静脉回流受阻，发生急性心、肺功能障碍。病理生理气胸对心肺功能的影响对心肺功能的影响决定于3个基本要素：①基础疾病和肺功能②气胸发生速度③胸膜腔内积气量及压力基础病变严重，气胸出现快，气量大，胸内压高，对心肺功能影响大。气胸对心肺功能影响的主要表现肺容量缩小和通气功能降低：肺压缩20%以上时，胸腔内压增大，失去负压对肺的牵引作用甚至压迫肺组织致肺容量缩小，呈限制性通气障碍。病理生理气胸对心肺功能影响的主要表现气体交换功能恶化：气胸时被压缩的肺泡通气量减少，但最初的肺血流量不减少，发生通气/血流比降低或动静脉分流样效应，表现为动脉血氧合功能障碍和氧分压降低。病理生理气胸对心肺功能影响的主要表现循环功能障碍：少量气胸对循环功能影响不大；大量气胸尤其是张力性气胸，胸腔正压影响静脉回流，甚至压迫血管及心脏，阻碍静脉血回流右心，引起心搏出量降低、心率加快、血压降低，甚至发生休克；大量或张力性气胸时，可引起纵隔移位或摆动，进一步导致循环功能障碍，心律失常、休克或突然窒息死亡。病理生理气胸对心肺功能影响的主要表现慢性气胸患者由于肺长期被压缩，通气/血流比值以自动调整并适应，故在一般活动时没有不适感觉，但在剧烈活动时则有呼吸困难症状。病理生理临床类型一、闭合性（单纯性）气胸1、胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。2、胸腔内压测定为可为略高的正压或负压，视气体量多少而定。3、抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。二、张力性（单向活瓣性/高压性）气胸1、裂口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小；呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流。2、胸腔内压超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理。临床类型三、交通性（开放性）气胸1、破口较大或因胸膜粘连妨碍肺回缩而使裂口开放，气体经裂口随呼吸自由进出胸膜腔。2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后压力不变。临床类型胸膜裂口可随病情变化，故气胸类型也可相互转换；气胸发病后超过两月肺未能复张者称为慢性气胸，多由于裂口未闭，胸膜增厚或气道被分泌物堵塞，阻碍了肺的复张；胸膜腔内压力测定有助于鉴别破裂口是否愈合。临床类型（一）症状典型症状为突感一侧胸痛，继之胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽；疼痛多呈针刺样或刀割样，持续时间很短；刺激性干咳因气体刺激胸膜所致；气胸量大或伴肺部原有病变者，呼吸困难明显。临床表现临床表现（一）症状张力性气胸常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷等休克表现，甚至出现意识不清、呼吸衰竭。不及时抢救往往引起死亡。临床表现（一）症状少数患者发生双侧性气胸，以呼吸困难为突出表现，其次为胸痛和咳嗽。部分气胸患者合并纵隔气肿，呼吸困难更加严重，常有明显发绀。气胸发生时，由于胸膜粘连带或胸膜血管撕裂而产生血气胸。若出血量多，可表现为面色苍白、冷汗、脉搏细速、血压下降等休克征象，大多数患者仅为少量出血。临床表现（二）体征气胸少量时体征不明显，特别是COPD患者，但听诊时局限呼吸音减弱具有重要意义，部分患者可出现哮鸣音。气胸达30%以上时，可表现患侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸运动减弱；叩诊鼓音，心或肝浊音界消失；语音震颤及呼吸音均减弱或消失。大量气胸时，可使气管、纵隔向健侧移位。临床表现（二）体征左侧少量气胸，有时可在左心缘处听到患者也能察觉到的特殊破裂音，称Hamman征。破裂音与心跳一致，左侧卧位呼气时更清楚。临床表现（三）影像学表现：诊断气胸的重要方法，可显示肺压缩程度、肺部情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。一、X线平片1.典型表现为外凸弧形细线条阴影，为肺组织和胸膜腔气体交界线，线内为压缩的肺组织，线外无肺纹理且透亮度增加；2.气胸延及下部则肋膈角更加锐利；3.少量气胸常局限于肺尖部，被骨骼掩盖，深呼气时，萎缩的肺更缩小，可显示气胸带；4.局限性气胸后前位时易遗漏，透视下转动体位方能见到气胸；影像学检查一、X线平片5.大量气胸时，肺被压缩聚集在肺门区呈圆球形阴影，若肺内有病变或胸膜粘连则呈分叶状或不规则阴影；6.大量气胸或张力性气胸显示纵隔和心脏健侧移位；7.气胸合并胸腔积液时可见液平；8.围绕心缘旁有透光带，考虑有纵隔气肿；影像学检查1.从肺尖气胸线至胸前顶部估计气胸大小距离≥3cm：大量气胸距离3cm：小量气胸2.根据气胸线位置估算肺压缩比例边缘在锁骨：25%气胸宽度占总宽度的1/4：35%气胸宽度占总宽度的1/3：50%气胸宽度占总宽度的1/2：65%压缩至肺门部：90%以上，非100%气胸量的评估二、胸部CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度压缩改变。可用于鉴别位于纵隔旁的气胸与纵隔气肿、肺气囊。对于广泛皮下气肿的患者，CT检查可发现X线平片阴性的气胸。影像学检查诊断及鉴别诊断诊断1、症状2、体征3、影像学检查—确诊依据鉴别诊断1.支气管哮喘与慢性阻塞性肺气肿：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。2.急性心肌梗塞3.肺血栓栓塞症4.支气管肺囊肿5.膈疝鉴别诊断6.巨型肺大疱局限性或包裹性气胸在症状、体征和X线胸片上均类似，鉴别要点为：①巨型肺大疱病史长，症状发生较慢；气胸病史短，症状往往突然发生②大疱气腔呈圆形或卵圆形，位于肺野内；气胸为带状阴影，位于胸部外带胸膜腔内③肺上部大疱可见基底缘向下凹陷，下缘下外方肺组织向上外方延伸，上胸部包裹性气胸其外下方气影向外下方倾斜鉴别诊断④肺大疱若在下叶，则肋膈角圆钝，贴近胸壁处可见被挤压的肺组织和（或）胸膜，气腔无气液平面；气胸患者肋膈角可见液平面⑤经较长时间观察，肺大疱很少有变化，而气胸形态随时日而变小，最后消失怀疑局限包裹性气胸最好做胸部CT检查，能很好的区别肺大疱和局限包裹性气胸。自发性气胸的治疗需根据气胸的不同原因和类型采取适当措施，解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张和恢复功能，同时治疗并发症和原发病。治疗1.应卧床休息和吸氧，尽量减少活动；2.无肺部基础病、年轻患者、肺萎陷在20%以下、呼吸困难不明显者，采取本治疗方法，但需密切观察；3.单纯卧床休息，每日吸收胸腔内气体容积的1.25%，吸氧（面罩、3L/min）可使气体吸收率提高至4.2%，肺复张时间缩短至平均5天。机制是提高血中氧分压，使氮分压下降，增加胸膜腔与血液中的氮分压差，促进胸膜腔内氮气向血液转递（氮-氧交换），促进肺复张。一般治疗对于呼吸困难明显、肺压缩程度超过20%-30%，合并肺部基础疾病者，采取排气疗法，尤其是张力性气胸需要紧急排气。胸腔穿刺抽气1.常规选择患侧锁骨中线第2前肋间为穿刺点，少数选择腋前区第4-6肋间。2.对于局限包裹性气胸需根据胸部CT进行仔细定位后确定穿刺进针点。3.首次抽气不超过600ml或使胸腔内负压在-2～-4cmH2O为宜，根据肺复张情况每日或隔日抽气一次。4.如属张力性气胸，需行胸腔闭式引流，如病情紧急，可行紧急胸膜腔穿刺排气，以迅速减压。排气疗法胸腔闭式引流1.对于交通性和张力性气胸、压缩范围大的单纯性气胸。2.通常选择患侧锁骨中线第2前肋间置入引流管。3.局限包裹性气胸或有胸膜粘连者，根据X线透视或胸部CT定位置管。4.液气胸需排气排液者，选择上胸部置管引流，有时需上下置两根引流管。5.将引流管连接于水封正压连续排气装置，即水封瓶内玻璃管一段置于水面下1-2cm。6.单纯持续引流较长时间肺仍不能复张，考虑持续负压引流，在负压吸引装置和水封瓶之间接调压瓶，调整调压管入水深度维持吸引负压-5～-18cmH2O为宜。现已有一体化便携式气胸引流装置。排气疗法为减少复发，可在胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使壁层和脏层胸膜粘连消灭胸膜腔间隙。仅限于不宜手术或拒绝手术的下列患者：1.慢性或复发性气胸。2.双侧气胸。3.合并肺大疱。4.肺功能不全不能耐受手术者。胸膜粘连术常用的硬化剂有多西环素、医用滑石粉等，用生理盐水60-100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管4-6小时后引流；或经内科胸腔镜直视下喷洒。胸前注入硬化剂前尽可能使肺复张。硬化剂注入胸膜腔后需监督患者充分转动体位。夹管后4-6小时需充分引流胸腔内气体、液体，加用10-20cmH2O负压可使脏层和壁层胸膜紧密贴合。若一次无效可重复注药。肺复张且夹管24小时后不再有气体漏出，经影像学证实，可拔除引流管。成功率高，主要不良反应为胸痛、发热，医用滑石粉报道可引起ARDS，应密切观察。胸膜粘连术诊断肺大疱破裂而无其他的肺实质病变时，可在不开胸的情况下经内镜使用激光或粘合剂使裂口闭合。肺或大疱破口闭合法内科治疗无效的气胸—慢性气胸，血气胸，双侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败者，胸膜增厚或粘连带致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者可予手术，手术治疗成功率高，复发率低。电视辅助胸腔镜手术：直视下分离胸膜间粘连，烙断粘连带；视野清晰，对较小的肺大疱及破口也能发现和处理；同时做胸膜粘连术，具有微创、安全等特点。开胸手术：如无禁忌，可考虑，但基本被电视辅助胸腔镜手术取代。外科手术1.月经性气胸①激素治疗：抑制卵巢功能、阻止排卵过程及异位的子宫内膜组织脱落。②开胸手术：保守治疗无效，反复发作症状严重的患者。包括单纯膈肌缺损修补术、部分膈肌切除缝合术、部分胸膜肺切除术。③妇科手术：以上治疗无效，无再次妊娠要求，盆腔同时有子宫内膜异位症者。包括输卵管结扎术、卵巢切除术、子宫全切除术、双侧附件切除术等，目前认为