扩张型心肌病--病例讨论

阳江市人民医院心内一科2019-10-24患者林某，51岁中年男性主诉：反复胸闷、气促半年，再发4小时于2019年10月17日15时09分入院现病史：患者缘半年前起无明显诱因下出现发作性呼吸困难，多在夜间平卧时出现，端坐呼吸后约10-20分钟可逐渐缓解，偶在快走及登3层楼后间中发生，伴胸闷，无心悸，无头晕、头痛，无大汗淋漓，无咳嗽，无晕厥，无恶心、呕吐，间中有腹胀及剑突下闷痛感，曾多在我院就诊，诊断“急性心力衰竭”，经利尿抗心衰，营养心肌、冠心病二级预防、抑酸护胃对症处理，症状好转出院。出院后患者规律服用“阿托伐他汀钙片、螺内酯片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊、阿司匹林肠溶片、速尿片、地高辛片、氯吡格雷片”等药物控制病情。4小时前患者上诉症状再发，性质同前，伴心悸，伴出汗，无咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无咯血、晕厥，无胸痛，无双下肢水肿，无发热，遂至我院就就诊，为进一步诊治，门诊拟“慢性心力衰竭”收住入院。既往史和个人史平素血压偏低，BP84-90/52-60mmHg，有慢性胃炎、胃溃疡病史5年余，间中有腹胀及剑突下闷痛感。2019-09-08在我院心内二科住院治疗，当时诊断“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.频发室性早搏（偶成对、二联律、三联律）；3.慢性胃炎”。2017-02患者活动出现胸闷气促，到当地诊所就诊，长期间断口服中药治疗，治疗后胸闷、气促好转。个吸烟史20余年，约1包/日，已戒烟8年。查体：.体格检查：91/67mmHg。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊向左侧扩大，心率88次/分，节律不齐，可闻及早搏，心音正常，心尖区可闻及Ⅲ/6级收缩区杂音。双下肢无水肿，浅表感觉存在。辅助检查：2019/8/26我院查血管超声检查报告：右侧颈动脉斑块形成。右侧锁骨下动脉斑块形成。心脏超声检查报告：左室壁节段性运动异常。左房、右房、左室增大。主动脉瓣轻度返流。二尖瓣中-重度返流。三尖瓣轻-中度返流。心律失常。中度肺动脉高压。左室收缩功能减弱，EF39%。2019/8/28动态心电检测检查报告：1.窦性节律；2.频发室性早搏（偶成对、二联律、三联律）；3.稀发房性早搏；4.短暂性阵发性室性心动过速；5.提示HRV轻度变异。入院后完善相关检查：抽血：血常规、血清肌钙蛋白I测定、血凝六项、甲功三项、肿瘤三项、感染三项在无明显异常。生化：D.BIL8.90umol/l↑GLU(6.42mmol/l↑，LDL-C2.10mmol/l↓，GGT(r-谷氨酰转肽酶)66.0u/l↑。乙肝两对半：HBsAb119.806mIU/ml↑。糖化血红蛋白测定：HbA1c6.3%↑。B型钠尿肽(BNP)测定：N-端脑利钠肽前体(NT-proBNP1111.00pg/ml↑。心电检查报告：1.窦性节律2.电轴轻度右偏3.室性早搏。心脏超声心动图左室壁节段性运动异常。左房、右房、左室增大。二尖瓣重度返流。三尖瓣中度返流。心律失常。轻度肺动脉高压。左室收缩功能减弱。DR胸部正位片心影增大。辅助检查：2019.10.18冠脉造影提示：呈右优型，冠脉开口位置正常，LM未见明显狭窄，LAD未见狭窄，TIMI血流3级。LCX未见狭窄，TIMI血流3级；RCA未见狭窄，TIMI血流3级。术中诊断：冠状动脉粥样硬化。目前考虑诊断:1、冠状动脉粥样硬化心力衰竭心功II级2、频发室性早搏3、慢性胃炎4、扩张型心肌病目前治疗方案：暂予冠心病二级预防、利尿、改善循环、护胃及对症处理等治疗。问题1目前诊断什么，需要跟那些疾病鉴别，鉴别方法有哪些？问题2排除了冠脉问题所致的心脏扩张，心脏扩大的其他原因和疾病有哪些？问题3导致患者出现发作性呼吸困难，是单纯心力衰竭所致？问题4患者目前的治疗方案是否可以进一步完善？引起心力衰竭病因：(1)原发性心肌损害①缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。②心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。③心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病，心肌淀粉样变性等。引起心力衰竭病因：(2)心脏负荷过重心脏瓣膜关闭不全如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全间隔缺损动脉导管未闭慢性贫血甲状腺功能亢进症2．诱因有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的原因有：(1)感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。(2)心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。(3)血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。(4)过度体力劳累或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。(5)治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药等。(6)原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。引起心室增大可能1、风湿性二尖瓣关闭不全2、主动脉瓣关闭不全3、主动脉瓣狭窄4、高血压性心脏病5、冠状动脉粥样硬化性心脏病6、动脉导管未闻7、主动脉缩窄8、三尖瓣闭锁合并房间隔缺损9、结节性多动脉炎所致的心脏病变)右心室增大1、肺源性心脏病(1)急性肺源性心脏病(2)亚急性肺源性心脏病(3)慢性肺源性心脏病2、先天性肺动脉瓣狭窄3、室间隔缺损4、法洛综合征5、原发性肺动脉高压症6、艾森曼格病与艾森曼格综合征(一)左心房增大1、二尖瓣狭窄2、二尖瓣关闭不全3、左心房效液瘤(二)右心房增大1、房间隔缺损2、三尖瓣狭窄3、三尖瓣关闭不全4、右心房效液瘤三、普遍性心脏增大双侧心力衰竭心肌炎1、风湿性心肌炎2、病毒性心肌炎3、白喉性心肌炎4、梅毒性心肌炎5、特发性心肌炎6、变态反应性心肌炎7、其他感染性心肌炎(三)心肌病1、原发性心肌病(1)扩张型心肌病(2)肥厚型心肌病(3)限制型心肌病(4)围产期心肌病(5)克山病2、继发性心肌病(1)贫血性心脏病(2)甲状腺功能亢进性心脏病(3)部液性水肿性心脏病(4)系统性红斑狼疮性心脏病(5)系统性硬皮病所致的心脏病变(6)脚气病性心脏病(7)高山性心脏病变(8)心脏淀粉样变性其他：大血管错位心包囊肿与心包鼓室室壁瘤心脏肿瘤