糖尿病围手术期管理

围手术期糖尿病患者的观察与处治主要内容：1234糖尿病的流行病学糖尿病与手术的密切关系术前准备术中监护5术后护理一、糖尿病的流行病学中国糖尿病患病人数居世界第一•2013年中国糖尿病患病人数为0.98亿，中国糖尿病患病人数居世界第一IDF.IDFDiabetesAtlas6theditionupdate20132013年糖尿病（20-79岁）患者数量在前10位的国家/地区中国印度美国巴西俄罗斯联邦墨西哥印度尼西亚德国埃及日本单位：百万中国近30年来糖尿病患病率大幅增加•随经济和人口的快速增长，中国近30年来糖尿病患病率大幅增加MaRC,etal.LancetDiabetesEndocrinol2014Sep10中国糖尿病发生率发展趋势患病率（%）糖尿病并发症的流行病学•糖尿病并发症主要包括大血管并发症和微血管并发症，其中住院的2型糖尿病患者并发症的发病率为：•大血管并发症：高血压：40-50%；冠心病患者中有80%存在糖代谢异常。脑血管病：20-30%；下肢血管疾病：10-20%；下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍！•微血管并发症：糖尿病视网膜并发症：30%；是成人失明的主要原因。糖尿病肾脏并发症：40%；糖尿病神经病变：50%中国2型糖尿病防治指南（2013年版）–传统分类：1、2型糖尿病（90%）；2、1型糖尿病（5%）；3、其他类型糖尿病（0.7%）；4、不同地区妊娠糖尿病的患病率达8-20%。–现代观点：人们发现了越来越多的糖尿病混合形态，如2型糖尿病伴胰岛素缺陷、亚洲瘦型2型糖尿病、非洲趋酮症性糖尿病、LADA、青少年的成年发病型糖尿病/线粒体糖尿病等。糖尿病的分类EASD2014Prof.Prof.T.TuomiPresidentation（OralPresentation#1363）中国2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病诊断标准中国2型糖尿病防治指南（2013年版）–糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，或明显糖尿病症状时随机血糖≥11.1mmol/L；–空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖6.1—7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖＜7.8mmol/L;–糖耐量减低（IGT）：空腹血糖＜7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8—11.1mmol/L；–妊娠期糖尿病：空腹血糖≥5.1mmol/L，或OGTT后1h血糖≥10.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥8.5mmol/L（1个以上时间点血糖高于标准即可确定诊断）。二、糖尿病与手术的密切关系1、糖尿病发病人数日益增多，高达11.6%；2、不同地区妊娠期糖尿病的患病率已经达到8-20%；3、40%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术，如周围血管疾病,眼底视网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病、肿瘤等；4、50%的糖尿病手术者年龄皆50岁以上；5、外科病人中糖代谢异常者占30-50%，某些心血管手术科室可高达70%；6、手术后多容易伴发尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及电解质紊乱,造成伤口难以愈合、病程迁延；7、住院日期较非糖尿病患者长30%～50%；8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。糖尿病——外科无法回避的麻烦ActaChirIugosl.2006;53(1):51-5DiabetesMetab.2013Oct;39(5):454-8.外科手术对糖代谢的不利影响（1）（一）血糖的增高，一般认为：中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L；大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L；麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L；（二）糖尿病酮症倾向：正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加；手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解；手术术后3小时酮体可上升2～3倍；AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103外科手术对糖代谢的不利影响（2）（三）低血糖发生增加：肠道及中、大型手术的围手术期禁食；手术前对血糖的严格控制要求；麻醉导致对低血糖反应性降低；胰岛素剂量未及时调整等；AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率ROSNF-kB细胞因子及介质感染扩散AGEs糖尿病对外科手术的不利影响（1）（一）糖尿病可增加误诊：糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；（二）低血糖的风险增加：1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替；2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；（三）让手术的条件更严格：血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；（四）糖尿病增加手术死亡率：糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者；糖尿病对外科手术的不利影响（2）（五）糖尿病可显著增加手术并发症：1.麻醉意外增加；2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱；3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性；4.自身并发症风险高：1）.肾脏病变→肾功能不全；2）.神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等；3）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；4）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；5）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制不良代谢紊乱急慢性并发症易感染高10倍左右抵抗力减低组织修复能力差手术复杂性增加手术并发症多风险大住院期延长死亡率高2-3倍三、术前准备一般原则•重视术前评估降低手术风险1.全面评价糖代谢水平：未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。2.充分评估糖尿病患者手术风险：对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。3.需要内分泌科医师、手术医师、麻醉医师协同处理：了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等；制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；NutrHosp.2013Mar;28Suppl2:47-52.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）了解手术类别及糖尿病患者手术危险因素•手术类别：•小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成：局部麻醉，不需禁食；•中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食；•危险因素:•患者年龄＞65岁;•糖尿病病程超过5年;•合并心脑血管疾病或糖尿病肾病;•手术时间＞90min;•全身麻醉等。糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化；择期手术一般空腹＜7.8,餐后＜10mmol/L为宜；空腹血糖＞10mmol/L，或随机血糖＞13.9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞8.5%，则建议推迟非急诊手术；眼部手术较严格，宜5.8-6.7mmol/L；妊娠期糖尿病宜6.7mmol/L以下；急诊手术宜控制在13.9mmol/L以下；酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。中国2型糖尿病防治指南（2013年版）择期手术的术前准备•1、择期手术的时机选择：•1）合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术；•2）长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估；•3）选择最佳手术时机：糖化血红蛋白水平8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）择期手术的术前准备2、病情评估：1）糖尿病患者术前应对其病情进行全面评估，除常规的心肺肾及凝血功能的检查评估外，尚要特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带来的手术风险，尤其是糖尿病患者的隐匿性心肌梗死、自主神经病变等易被忽视而易发生危险。2）术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的药物治疗方案，饮食状况，运动水平，低血糖发生情况及手术的类型，麻醉方法，手术开始时间及持续时间等。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）择期手术的术前准备3、术前处理原则：1）避免术中、术后出现高或低血糖；2）供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。术前2-3天每日给糖250g以上，使肝糖原储藏充沛；3）供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用；4）保持适当血容量和电解质代谢平衡。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）择期手术的术前准备•4、一般处理方式：•术前口服药治疗者：1）小型手术：凡服用短效口服药（如糖适平等），可在手术当天停服一次，晚餐前再给；磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24h；服用长效口服药（如达美康等），应停药一天，转天再服；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48h；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。2）大、中型手术：停用口服药，用胰岛素。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识AnesthesiolClin.2014Jun;32(2):329-339中国2型糖尿病防治指南（2013年版）择期手术的术前准备4、一般处理方式：•术前胰岛素治疗者：*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）择期手术的术前准备4、一般处理方式：•停用原用皮下胰岛素方案的指征：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。•监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）择期手术的术前准备•5、麻醉剂的选择：1）局麻药、全麻药、骨骼肌松弛药的代谢减慢，耐量下降，更易发生局麻药中毒、全麻苏醒延迟，因此各种麻醉药物用量应适当减少。2）糖尿病患者禁用低压麻醉，因为心、肾、肝脏、胰腺等重要脏器血流灌注进一步减少，进一步加重功能障碍，血糖进一步升高，因此麻醉过程中血压要保持平稳。3）麻醉种类相比较，全身麻醉对血糖影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影响较小，尤其是针刺麻醉，影响更小，宜于采用。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）急诊手术的术前准备•完善血糖、酮体、电解质、血气、肝肾功能、心电图及肺片等检查；•胰岛素替代治疗：胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物；•随机血糖≥14mmol/L，可予GIK混合液（葡萄糖-胰岛素-钾）或生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4