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1疼痛科常见“肩痛”的诊断、鉴别诊断以及治疗2长期以来的固定诊断治疗模式3疑惑之处•女，46岁，外伤2月后，右肩关节后伸疼痛伴活动轻度受限，查体：结节间沟、喙突压痛（+），行局部消炎镇痛液注射，半小时后自述完全无效？•小部分患者行肩关节手法松解术前疼痛剧烈、活动受限明显，但臂丛+全麻之后发现不存在粘连查阅英文文献：periarthritisofshoulder,adhensivecapsulitis,adhensiveshoulderpain……Rotatorcuffinjury，subacromialimpingementsyndrome……4•是不是所有的“肩痛”都叫“肩周炎”？•“肩周炎”到底指哪些疾病或症状？•“肩周炎”的治疗都有哪些？各自的适应征是什么？56肩带（shouldergirdle）/肩关节的解剖：关节2020/9/167盂肱关节（肩关节）2020/9/168肩带的解剖：韧带9•前关节囊：盂肱上韧带•盂肱中韧带•盂肱下韧带•后关节囊：较薄•肌肉组织加强•上关节囊：肩袖•二头肌长头腱•喙肱韧带•下关节囊：盂肱下韧带前束后束肩关节的骨性结构活动度强于稳定度肩关节的关节囊很薄肩关节的稳定靠关节及其相关的肌肉、韧带来维持在平台上放一个小球，小球很容易滚动—正常人的肩关节从骨性结构上是非常不稳定的。2020/9/161011肩带的解剖：肌肉群12肌内群三角肌大圆肌13肌内群：肩袖冈上肌肩胛下肌冈下肌小圆肌Rotatorcuff2020/9/1614冈上肌2020/9/1615冈下肌2020/9/1616小圆肌2020/9/1617肩胛下肌1819肌外群斜方肌大小菱形肌肩胛提肌前锯肌胸小肌20肌外群背阔肌胸大肌2020/9/1621肩关节的解剖：滑囊肩峰下滑囊&三角肌下滑囊肩胛下滑囊2020/9/1622滑囊部位与关节交通肩胛下肩胛下肌腱与关节囊之间是肩胛冈下关节囊与冈下肌腱之间有时三角肌下三角肌与肩袖之间否肩峰下肩峰和肩袖之间（通常与三角肌下滑囊相连）否肩峰上肩峰上方否喙突下喙突和肩胛下肌之间（可与肩峰下滑囊相连）否喙锁间喙突和喙锁韧带的斜方韧带束之间否喙肱肌肩胛下肌和喙肱肌之间否背阔肌大圆肌和背阔肌之间否大圆肌大圆肌和肱骨附着处之间否胸大肌胸大肌和肱骨附着处之间否2020/9/1623肩峰三角肌下滑囊2020/9/1624神经肩胛上神经在肩胛上切迹处以及腋神经在四边孔处易发生卡压2020/9/1625血管腋动脉以胸小肌为界，将腋动脉分为三段:（1）第一段：胸上动脉胸肩峰动脉（2）第二段：胸外侧动脉（3）第三段：肩胛下动脉（胸背动脉和旋肩胛动脉），旋肱前动脉，旋肱后动脉锁骨下动脉（1）肩胛上动脉（甲状颈干一支）（2）肩胛背动脉26肩关节的运动盂肱关节的运动：前屈-后伸、外展-内收、外旋-内旋肩关节的活动范围：包括盂肱关节的运动，同时还伴有肩胛骨、锁骨的配合运动27盂肱关节的运动运动28肩关节活动度（ROM）检查疼痛科关于肩关节活动范围的描述？外展-上举、触肩、搭肩试验前屈-上举180°后伸60°外展-上举180°内收50°外旋（中立位）70°内旋（中立位）70°外旋（外展90º）90°内旋（外展90º）70°水平前屈135°水平后伸50°29主动活动度前屈-上举后伸30肩关节外展伴有肩胛骨旋转外展-上举31主动活动度外旋（中立位）内旋（中立位）水平后伸水平前屈32活动度检查•被动活动•主动运动与被动活动最大角度的差距•是鉴别肩袖撕裂和肩周炎的重要体征被动外展位外旋检查33肩关节的影像学检查•X线：肩部疾病的基础性评价手段•前后正位：“一般”前后正位、“真实”前后正位•冈上肌腱出口位（Y型位）•腋轴位•MR•CT34前后正位：最基础的方位35363738常见的x线平片可以诊断的疾病•骨折、脱位•钙化性肌腱炎•骨关节病•骨肿瘤•肩峰的评价：肩峰形态的评价、肩峰前下缘骨刺的评价以及肩峰下间隙的评价•肩关节造影394041424344451.肩峰与肱骨头间距：7-14mm，7mm为狭窄，5mm提示有广泛的肩袖损伤。意义：肩袖损伤中肱骨头上移及肱骨大结节畸形其阳性率为78%，特异性98%。4-6mm467ml474849前、后盂唇肩胛下肌和冈下肌肩周病变评价肩峰形态冈上肌2020/9/1650轴位：显示肩胛下肌腱撕裂、盂唇撕裂冠状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂矢状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂2020/9/1651肩袖损伤分级MRI表现0级正常，表现为均匀一致的低信号1级T1WI或PDWI上见有线形的或散在性的信号增高但形态正常2级T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则3级T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断2020/9/1652冈上肌损伤断裂，连续性中断损伤，变细，部分撕裂2020/9/1653冈上肌损伤肌腱内局部信号增高，肌腱形态不规则，滑膜囊积液，肱骨大结节局部信号增高。2020/9/1654肱二头肌长头肌腱腱鞘炎肱二头腱在肩关节活动时，反复在肱骨结节间沟摩擦而引起的退行性改变，腱鞘充血、水肿、粘连、纤维化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑动功能发生障碍，以肱骨结节间沟疼痛、压痛和肩关节活动受限为主要表现的炎症性疾病。2020/9/1655钙化性肌腱炎2020/9/1656盂唇病变1.纤维性盂唇在T1及T2WI均为三角形低信号。2.最佳位置－轴位、冠状位。3.盂唇前上部血供较少，易发生变性。2020/9/1657SLAP损伤SLAP损伤:是指上盂唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。2020/9/1658Bankart损伤Bankart损伤：是前下盂唇在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。2020/9/1659粘连性关节囊炎1.肩关节囊下部炎性改变，导致活动范围受限，“冷冻肩”。2.可为特发性或继发于创伤。3.关节囊下部增厚，出现纤维化和炎性细胞（T2WI关节囊模糊、水肿）。4.增厚明显部位：喙肱韧带、肩袖间隙及腋隐窝等处的滑囊。2020/9/1660粘连性关节囊炎61626364656667疼痛科医生需要做出的诊断&鉴别诊断？68•排除其他疾病炎症：类风湿性关节炎、痛风神经性疼痛：周围神经性疾病：颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等中枢神经性疾病：脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等肿瘤：Pancoast瘤压迫臂丛•鉴别肩周炎/冻结肩、肩袖损伤/撕裂、肩周炎/冻结肩合并肩袖损伤69“肩周炎”的定义•狭义：冻结肩、adhensivecapsulitis（AC）、frozenshoulder•广义：肩关节周围的疼痛•诊断缓慢起病肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛肩关节向各个方向主动、被动活动均受限X-线检查阴性除外其他原因，如类风湿性关节炎70“冻结肩”诊断的几点说明•缓慢起病•肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛•肩关节向各个方向主动、被动活动均受限•X-线检查阴性•除外其他原因，如类风湿性关节炎•急性发作---no•三角肌止点周围明显压痛---no•某一方向完全正常，诊断？重要的：外旋：体侧外旋和外展外旋、内旋•MR：可发现水肿、粘连，也可阴性•血沉快---no•动作突然启动时疼痛明显71肩周炎的MR表现•排除肩袖撕裂•MR可正常•可能的表现关节囊水肿增厚：腋窝3mm(腋囊、腋隐窝)喙肱三角处纤维化喙肱韧带增厚72冻结肩的发病机制及组织病理•发病机制至今尚未完全明确，有3种假说：炎症进程、纤维化进程、炎症反应继发反应性关节囊纤维化•病变部位：腋囊（腋窝、腋隐窝）、喙肱韧带、肩袖间隙、肩胛下滑囊73临床特点•疼痛，尤其夜间痛部位：三角肌止点区、整个肩周区域、后侧动作：背手、后伸、外旋，突然程度：性质：刀割样•ROM下降：各个方向被动运动下降外展外旋受限体侧外旋受限(中立位外旋)、内旋受限74活动度检查•被动活动•主动运动与被动活动最大角度的差距•是鉴别肩袖撕裂和肩周炎的重要体征被动外展位外旋检查中立位外旋/体侧外旋75治疗•保守治疗，对症治疗，物理治疗，功能锻炼，等待自愈----36个月•关节松解：麻醉下手法治疗（manipulationunderanesthesia，MUA）肩关节镜下关节囊松解术开放性盂肱关节囊松解术1.同样手法松解，外科与疼痛科的看法不同，做法也不同2.手法松解前是否进行肩关节腔消炎镇痛液注射？76肩关节手法松解的要点•仰卧位固定肩胛骨，外展外旋状态下做上举，达对侧耳廓•侧位下后伸内旋内收，至对侧肩胛下角•肩关节手法松解手术演示77肩袖损伤•肩袖损伤最初由Codman在1911年报道，1931年Codman和Akerson提出肩袖是肩部疼痛及功能障碍的重要原因之一，其在肩关节病变中约占17%～41%，且发病率随年龄增加而增高。而1972年Neer等提出肩峰撞击症的概念，详细阐述了与肩袖损伤之间的关系。•肩袖损伤是肩部的常见疾患，与年龄增长有因果关系，不少终身无症状，Depalma等人通过尸检发现，50—60岁死亡中30%的人肩袖损伤，70岁以上死亡者可达90%—100%，这其中40%以上的患者在死时无肩痛。78临床表现•患者在有或无外伤原因出现肩痛，疼痛分布在肩前方及三角肌区，以夜间痛明显。•损伤较大时病人不能外展上臂，而以耸肩替代，此乃因肩袖组织不能稳定肱骨头。•有部分病人不能主动上举或因疼痛上举后不能维持住上肢2020/9/1679肩袖损伤90%发生在冈上肌腱，原因：1）肩峰下撞击综合征是最为常见的诱因。2）急性和慢性损伤-运动和过度应用。3）在肩袖危险区因缺血引起的原发性退行性改变也是肩袖损伤的原因之一。危险区（肩袖的少血管区）-信号增高：距离大结节附着点1cm处的冈上肌肌腱信号有增高（为中等信号）。这一部位对应于冈上肌肌腱的危险区（肩袖的少血管区）。8081肩袖损伤的问诊和查体疼痛疼痛弧86.6%，某个动作引起疼痛肩上部活动疼：间断/持续，休息或夜间痛活动受限：主动运动外展、外旋受限明显，被动运动受限不明显弹响，甚至绞索查体：ROM检查、肩袖抗阻检查、肩峰下间隙检查82肩关节活动度（ROM）检查疼痛科关于肩关节活动范围的描述？外展-上举、前屈-上举、触肩前屈-上举180°后伸60°外展-上举180°内收50°外旋（中立位）70°内旋（中立位）70°外旋（外展90º）90°内旋（外展90º）70°水平前屈135°水平后伸50°83肱二头肌肩胛下肌盂唇不稳检查肩峰下撞击血管神经检查84肩袖损伤的抗阻检查•抗阻运动•冈上肌：冈上肌试验（Jobe’stest）•冈下肌和小圆肌：外展90º或中立位外旋抗阻•肩胛下肌：Lift-offtest，BellyPresstest85冈上肌：Jobe’stest86冈下肌和小圆肌：外展90º或中立位外旋抗阻8788肩胛下肌--抬离试验Lift-offtest89肩胛下肌--压腹试验-BellyPressTest90肩峰下间隙检查•肩峰下撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为肩峰下撞击综合征。•Neer将肩峰下撞击综合征分为三期：•I期：肩袖水肿、出血•II期：肩袖纤维化和肌腱炎•III期：肩袖部分或完全断裂91A、疼痛弧（thePainfulArc）•疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用来描述肩袖损伤及撞击综合征，他提出在外展上举时肩袖损伤及撞击综合症患者最明显的疼痛范围为60-120度。•Kessel和Waston于1977年提出外展上举60-120度范围内的疼痛主要由肩峰下病变引起，而超过该范围以上的疼痛，主要由肩锁关节病变引起。•有1200例患者的文献统计研究表明疼痛弧试验阳性的患者中71%有肩袖病变，50%患者有肩锁关节骨性关节炎。92b、NEER试验•该检查中引起疼痛的主要原因为冈上肌腱受压于大结节及喙肩弓下缘。•注意一定不能在检查时外旋上臂，由于外旋上臂后会使肱骨大结节外旋远离喙肩弓下缘，减小了撞击的