妊娠期合理用药

妊娠期合理用药主任药师：文晓柯目录ONTENTSC生命的起源合理用药妊娠期药代动力学特点妊娠期用药分级妊娠合并其他疾病的用药选择妊娠期处方评价及案例分析123456目录ONTENTSC生命的起源合理用药妊娠期药代动力学特点妊娠期用药分级妊娠合并其他疾病的用药选择妊娠期处方评价及案例分析123456药物对不同时期胎儿的影响生命的起源毒性期（1-2周）敏感期（3-8周）致畸期（12-16周）生命的起源孕产妇临床用药现状全球孕产妇健康现状每天有约1000名妇女死于妊娠并发症或生产；全球每年约有1.3亿孕妇生产，约2千万产后患妊娠相关疾病，包括发热、贫血、不育、抑郁等；数据摘自文献生命的起源孕产妇临床用药现状80%以上的孕妇可能使用处方药或非处方药服用至少1种药物：90%；服用至少10种药物：4%人均用药：4.6-13.6种数据摘自文献药物对不同时期胎儿的影响生命的起源药物对不同时期胎儿的影响生命的起源药物对不同时期胎儿的影响生命的起源1.着床前期（胚卵期，受精后2周内）是细胞和组织分化前期，超过一定阈值的有害药物可引起胚卵死亡，但对致畸不敏感，故称为“早期不易感期”。药物对胚卵的影响表现出“全”或“无”的特点。药物对不同时期胎儿的影响生命的起源2.胚胎器官形成期（胚胎期，受精后第3～8周）此期胚胎细胞一旦受到有害药物的作用，一些组织和器官细胞就停止生长发育而残缺不全，导致畸形发生，故称为“致畸高度易感期”。药物对不同时期胎儿的影响生命的起源3.胎儿期（受精后第9～38周）药物的主要作用是使细胞变小，数量减少。中枢神经系统、生殖器官及牙齿仍然处于继续发育阶段，故仍有出现畸变的可能。还导致生理功能缺陷、发育迟缓、出生低体重或生后行为发育异常等。目录ONTENTSC生命的起源合理用药妊娠期药代动力学特点妊娠期用药分级妊娠合并其他疾病的用药选择妊娠期处方评价及案例分析123456概念合理用药安全在首位合理用药合理用药合理用药妊娠患者用药原则无致畸、最有效妊娠早期非常慎重明确孕周严格剂量及时停药避免大剂量能局部、不全身避免联合用药避免新药避免复合制剂增加副反应合理用药药物因素1.药物性质脂溶性药物渗透性最大，易透过胎盘；离子化程度愈高，愈不容易透过胎盘；分子量愈小，愈易转运至胎盘，如止痛剂、镇静剂、安眠药和地西泮等。合理用药药物因素2.药物剂量剂量低于其阈值剂量不会引起畸形，而高于阈值剂量时，特别是大剂量用药时常常会发生畸形。合理用药药物因素3.药物的亲和性同一药物对不同动物及动物与人之间可有不同影响。不同人因遗传素质不同，对药物的反应也不尽相同。合理用药药物因素4.给药途径静脉给药由于缺少首过效应，血中药物浓度迅速增加，使药物容易到达胎儿体内，故易致畸。合理用药药物因素5.药物间相互作用在妊娠早期同时使用6巯嘌呤和白消安，可致多发性胎儿畸形，若两药单独使用，这种严重畸形较少见。抗癫痫药苯妥英钠与苯巴比妥合用，其致畸危险性加大，若与氯氮卓合用，其致畸的危险性减小。合理用药父方用药如果男性接触到有生殖毒性的药物，也可能对他们的后代造成损伤。致病因素：1.细胞生长抑制剂类的物质可以在遗传上破坏精子本身。2.药物可能通过精液而产生影响。3.男性体内的药物作用间接产生的毒素可能也会造成一定影响。合理用药父方用药目前还没有证据支持在父方用药有致畸性时采取选择性终止妊娠措施。比较明智的做法是：在服用上述药物后应该等两个精子生成周期后再进行受孕行为。目录ONTENTSC生命的起源合理用药妊娠期药代动力学特点妊娠期用药分级妊娠合并其他疾病的用药选择妊娠期处方评价及案例分析123456药代动力学特点妊娠期妇女——生理变化吸收分布代谢排泄与普通人群有所差异药代动力学特点药物在胎儿体内的动力学特点药物的吸收药物可通过两种途径进入胎儿体内：胎盘转运（主要途径）羊膜转运进入羊水，再经皮肤吸收或吞咽（约从妊娠12周后开始）方式进入胎儿血液，因此，部分药物存在羊水肠道循环药代动力学特点药物在胎儿体内的动力学特点123药物在肝脏分布较高，同时因血脑屏障不完善，药物易进入中枢神经系统胎儿血浆蛋白含量较母体低，游离型药物较多妊娠中期，未经肝脏处理直接到达心脏和中枢神经系统的药物增加药物的分布药代动力学特点药物在胎儿体内的动力学特点药物的代谢肝脏是胎儿药物代谢的主要器官，由于肝脏功能不完善，胎儿对药物的解毒能力较成人低药物的排泄妊娠11-14周起，胎儿肾脏具有排泄功能，但肾小球滤过率低，药物排泄功能差药代动力学特点妊娠期药代动力学特点生理变化对药动学的影响血浆浓度胃肠活动和pH值变化吸收/生物利用度降低或增加降低或增加血浆容积、细胞外液、脂肪组织增加表观分布容积增加降低白蛋白减少，球蛋白（糖蛋白）增加蛋白结合率降低游离浓度增加肝脏代谢增强生物转化增加减少肾清除率增加排泄增加降低目录ONTENTSC生命的起源合理用药妊娠期药代动力学特点妊娠期用药分级妊娠合并其他疾病的用药选择妊娠期处方评价及案例分析123456妊娠期用药分级药物对胎儿的危害分级许多国家和地区都根据药物对胎儿危害大小，将药物妊娠期用药分级制度最权威的是美国食品药品监督管理局（FDA）制定的五级分类妊娠期用药分级妊娠期用药风险分类FDA妊娠期药物风险分类（2000年发布），FDA根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X5个级别。A：人类对照研究显示无害，已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的B：动物实验中证明对胎儿无危害，但尚无在人类的研究：或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用C：不能除外危险性。动物实验可能对胎蓄有害或缺乏研究。在人类尚缺乏关研究，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害。很多在妊娠期常用的药物属于此类D：对胎儿有危害。市场调查或研究证实对胎儿有害，但对孕妇的益处超过对胎儿的危害。但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用X：妊娠期禁用。在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过了对孕妇的益处，属妊娠期禁用药妊娠期用药分级对胎儿危害等级为X级的药物药品类别药品名称雄激素及同化激素类达那唑、羟甲烯龙、司坦唑醇、氟甲睾酮、睾酮、甲睾酮、氧雄龙、比卡鲁胺、诺龙等雌激素类雌二醇、雌酮、琥珀雌三醇、己二烯雌酚、炔雌醇、氯烯雌醚、美雌醇、硫酸哌嗪雌酮、氯米芬等孕激素类异炔诺酮、甲地孕酮、甲羟孕酮、甲炔诺酮、雷诺昔芬、炔诺酮、左炔诺孕酮等促性腺激素类促卵泡素α、促卵泡素β、尿促卵泡素、尿促性素、曲普瑞林、绒促性素、那法瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、加尼瑞克、西曲瑞克等妊娠期用药分级对胎儿危害等级为X级的药物药品类别药品名称他汀类降脂药阿托伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀、西立伐他汀钠、辛伐他汀等镇定催眠药三唑仑、艾司唑仑、替马西泮、氟西泮等抗肿瘤药氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雌莫西汀等皮肤科用药异维A酸、阿维A、阿维A酯、他扎罗汀等妇科用药缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、米非司酮等其他乙醇或含乙醇的制剂，碘化钠（如作为祛痰药使用为D级）、碘甘油、波生坦、利巴韦林、香豆素、华法林、前列地尔、鹅脱氧胆酸、美格司他、沙利度胺、来氟米特、度他雄胺、非那雄胺、麦角胺、双氢麦角胺等妊娠期用药选择妊娠患者常用药物禁忌症药品名称禁忌症硫酸镁重症肌无力，肾功能不全、近期心肌梗死和心肌病史利托君妊娠不足20周、心脏病、肝肾功能异常、先兆子痫、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺机能亢进、绒毛膜羊膜炎拉贝洛尔支气管哮喘、病态窦房结综合征、心传到阻滞（Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞）未安装起搏器、重度或急性心力衰竭、心源性休克硝苯地平心脏病、低血压、肾脏病、不能与硫酸镁同用胰岛素及其制剂低血糖琥珀酸亚铁肝肾功能严重损害（尤其是伴有未经治疗的尿路感染）、铁负荷过高，血色病或含铁血黄素沉着症、非缺铁性贫血（如地中海贫血）左甲状腺素钠未经治疗的肾上腺功能不足、垂体功能不足、甲状腺毒症、妊娠期不能与抗甲状腺药物联用治疗甲状腺机能亢进地屈孕酮妊娠期产生或加重的疾病症状，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉症和耳硬化症目录ONTENTSC生命的起源合理用药妊娠期药代动力学特点妊娠期用药分级妊娠合并其他疾病的治疗妊娠期处方评价及案例分析123456妊娠期疾病的治疗神经管畸形01020304神经管畸形家族史TND3高发的地区缺乏叶酸-维生素，抗叶酸受体抗体的比例增高与TND3有关的遗传综合征和结构畸形暴露在特定的环境中妊娠28天暴露在特定的环境下，I型糖尿病患者，高热药物卡马西平、丙戊酸、氨基蝶呤、异位甲酸等高危因素妊娠剧吐对孕妇的影响：体重下降，抵抗力降低，易患感染性疾病，危及孕妇生命。剖宫产率增高对胎儿的影响：流产、早产、畸胎、宫内生长受限、胎儿宫内死亡对母儿的影响处理镇吐治疗：维生素B6、维生素C和镇静止吐药少数病例用保守治疗无效时，可试用糖皮激素，如：氢化可的松妊娠期疾病的治疗妊娠高血压妊娠期疾病的治疗01慢性高血压妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。02妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿03先兆子痫妊娠20周以后的高血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白≥300mg）；重度先兆子痫定义为血压≥160/110Hg，有大量蛋白尿，出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常患病情况与定义：妊娠期高血压预防治疗开展围妊娠期及围生保健工作定期产前检查合理饮食与休息补钙(每日补钙1g~2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生)休息：保证充足睡眠镇静：如地西泮2.5mg~5mg,Tid，或5mg睡前口服密切监护母儿状态间断吸氧妊娠期疾病的治疗妊娠高血压妊娠期疾病的治疗降血压治疗的策略：非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压安全、有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础血压≥150/100mmHg时药物治疗目标：血压控制在130~140/80~90mmHg妊娠高血压妊娠期疾病的治疗1.非药物治疗是最安全的、有效地处理方法2.对于怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者，根据妊娠期间血压水平调整药物剂量，原则上采用尽可能少药物种类和剂量3.血压轻度升高的先兆子痫，不建议常规应用硫酸镁轻度妊娠高血压处理：重度妊娠合并高血压1.严密观察母婴状态2.明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指证3.对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁妊娠高血压妊娠期疾病的治疗常用妊娠合并高血压的治疗药物药物名称降压机制常用剂量安全级别不良反应甲基多巴降低脑干交感神经张力200~500mg,每日2~4次B抑郁、过度镇定、体位性低血压拉贝洛尔α、β受体拮抗药50~200mg，每12h一次，最大600mg/dC胎儿心动过缓；孕妇皮肤瘙痒美托洛尔β1受体拮抗药25~100mg，每12h一次C胎儿心动过缓；胎盘阻力增加妊娠高血压妊娠期疾病的治疗常用妊娠合并高血压的治疗药物药物名称降压机制常用剂量安全级别不良反应氢氯噻嗪利尿、利钠6.25~12.5mg/dB大剂量影响胎盘血流硝苯地平抑制动脉平滑肌细胞钙离子内流5~20mg，每8h一次；或缓释制剂10~20mg，每12h一次；或控释制剂30~60mg，每日一次C低血压硫酸镁神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙离子内流的作用稀释至20ml，静脉慢推5min，维持：1~/h。或稀释至20ml，深部肌内注射，每4h重复。总量：25~/dA低血压、肌无力子痫前期子痫前期解痉5%GS（0.9%NS）250ml25%MgSO440ml5%GS（0.9%NS）20ml25%MgSO420ml用药注意事项：液体量＜1000ml/d；每日总剂量＜25g。首选药物用药途径用药原则静脉滴注输液泵泵入滴速:2g/h妊娠期疾病的治疗子痫前期子痫前期降压目标血压药物目标血压：收缩压140~155mmHg舒张压90~105mmHg一线降压药：拉贝洛尔、硝苯地平、尼卡地平二线降压药：硝普钠、酚妥拉明妊娠期疾病的治疗前置胎盘1.妊娠＜36周2.胎儿存活3.