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第十九节胎位异常病人的护理一、临床表现二、治疗原则三、护理问题四、护理措施加强分娩期的监测与护理，减少母儿并发症。第二十节产后出血病人的护理胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。为分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位，其发生率约占分娩总数的2％～3％。一、病因子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血机制障碍。以上原因可共存或相互影响。(一)子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因，占产后出血总数的70％～80％。(二)软产道裂伤常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当未做会阴侧切或因会阴侧切过小胎儿娩出时致软产道撕裂。软产道裂伤常见会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁形成腹膜后血肿，阔韧带内血肿而致大量出血。(三)胎盘因素(四)凝血功能障碍二、临床表现产后出血的主要临床表现随病因的不同而有差异。1.宫缩乏力(1)症状：在分娩过程中已有宫缩乏力表现，产程延长，出血特点是胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或仅有少许出血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止，流出的血液能凝固，按摩子宫及使用宫缩剂后子宫变硬，阴道流血停止或减少。产妇可出现失血性休克表现：面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，脉细弱及血压下降。(2)体征：检查腹部时往往感到子宫轮廓不清，松软如袋状，摸不到宫底或宫底升高。2.软产道裂伤3.胎盘因素胎儿娩出后。胎盘剥离缓慢或未剥离或剥离不全，30分钟后胎盘仍未娩出，伴有阴道大量出血。胎盘和(或)胎膜残留时，可在胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管。4.凝血功能障碍(1)症状：孕前或妊娠期已有全身性出血倾向。(2)体征：胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，血不凝、不易止血。产后出血如失血严重，休克时间长，导致垂体功能减退，可引起希恩综合征。三、辅助检查实验室检查：尿常规、血常规、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等。四、治疗原则针对原因迅速止血，补充血容量纠正失_血性休克，防治感染。1.因产后子宫收缩乏力造成的大出血，可以通过使用宫缩剂、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条或结扎血管等方法达到止血的目的。(1)按摩子宫。(2)应用宫缩剂：可根据产妇情况采用肌内注射、静脉滴注或宫体直接注射宫缩剂。(3)填塞宫腔：应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用。填塞后，24小时取出纱布条，取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小。是子宫收缩乏力缺乏输血条件，危急时刻应用。(4)结扎盆腔血可结扎子宫动脉或结扎髂内动脉，甚至必要时行管止血：子宫次全切除术。2.软产道撕裂伤造成的大出血止血的有效措施是及时、准确地修复缝合。若为阴道血肿所致要首先切开血肿，清除血块，缝合止血，同时注意补充血容量3.胎盘因素导致的大出血要及时将胎盘取出，并做好必要的刮宫准备。4.凝血功能障碍者所致出血应针对不同病因、疾病种类进行治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等病人应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗，全力抢救。5.补充血容量纠正失血性休克。6.防治感染。五、护理问题六、护理措施1.预防产后出血(1)产前预防：做好孕前及孕期保健，孕早期即开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。(2)高危预防：高危产妇如多孕、多产及多次宫腔手术者，高龄初产妇或低龄孕妇，合并糖尿病、血液病者，宫缩乏力产程延长者，妊娠期高血压疾病者，死胎者等，应及时治疗，并提前住院待产。(3)产时预防：正确处理产程，预防产后出血。第一产程密切观察产程进展，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息，防止产程延长；第二产程严格执行无菌技术，指导产妇正确使用腹压，适时适度做会阴侧切，胎头、胎肩娩出要慢，胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素，以加强子宫收缩；第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量，胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。(4)产后预防：胎盘娩出后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护。密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。定时监测产妇的生命体征；督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血；早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量；对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道通畅，充分做好输血和急救的准备并做好产妇的保暖。(5)预防休克：仔细评估出血量和出血性休克表现，及早补充血容量。2.迅速止血。纠正失血性休克及控制感染(1)针对原因迅速止血1)产后宫缩乏力者：可通过腹壁节律性按摩子宫底，遵医嘱肌注或静脉推注宫缩剂，及应用纱布条填塞子宫腔等措施达到止血目的。2)软产道裂伤者：及时、准确地修补、缝合裂伤以有效止血。3)胎盘因素造成出血者：适时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。4)凝血功能障碍者所致出血：针对不同病因、疾病种类进行护理。(2)失血性休克的护理应及早补充血容量；为病人提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖；严密观察并详细记录病人的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量；观察子宫收缩情况，阴道出血量等。(3)预防感染1)保持环境清洁。2)严格无菌操作。3)监测感染征象，给予抗生素防治感染。4)保持会阴清洁，观察恶露及会阴伤口情况。3.做好产妇及家属的安慰、解释工作。4.鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进富含铁、蛋白质、维生素的食物，注意少量多餐。做好会阴护理，保持会阴清洁。七、健康教育