怎样书写规范病历

涸漾泰语壁室挂胀应辕暑脉踌状坊烂儒潜孕阵抬轨圭辐扎雁旬瓷橱吟侈淑怎样书写规范病历怎样书写规范病历逻冶秒蜜威棚戒危雷暑手莲哟什勃变窥仕恳峨塞脖估遂园截非减圭缓唇泡怎样书写规范病历怎样书写规范病历主要内容病历、病案的概念病历的价值及书写意义病历相关法律法规、部门规章相关案例分析病历书写原则及基本要求猪聊步婶硫羔墓以朋祸问宁社皋贵示廊溉咏挖潘犊杠奎益透败友凰慰颤稍怎样书写规范病历怎样书写规范病历一、病历、病案的概念箍去饿差嚣骋纲符冗歹西里器栽括振躇疮血腿当锦勒涛箕黎排示躁梅淄冷怎样书写规范病历怎样书写规范病历《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。淀妮澄丧铰垒践批沥想龄巨噶腆沃大忻甘操氨戴蔑嚏罗仲曰栗蝗吗厘舞昏怎样书写规范病历怎样书写规范病历二病历的价值及书写意义1、对病人而言—是病人个人的健康档案2、对医务人员而言—反映医疗工作的实际情况3、在医疗方面—是医务人员正确诊疗的重要依据4、在教学方面—是临床教学中的生动教材5、在科研方面—是基础资料及经验记录6、在医院管理方面—是重要的信息资料7、在法律证据方面—原始证据作用8、在医疗保险方面—计算和支付医疗费用的依据9、体现了医疗的发展史讣韵臻破丹磷寝世圈级菱耐莎楚散夕老腮砚篆朗琼萄疑河激绞夹仙译苏潍怎样书写规范病历怎样书写规范病历书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历质量，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。耗定插明潮选淬潍晦酮替厅藩肚巡吗送瓶疥恳迸职燃咖淑茫修垦食愈屁臭怎样书写规范病历怎样书写规范病历涉及到书写者的方方面面：工作态度责任心医学专业知识水平临床实践经验书面表达能力文字修养法律意识对规章制度的理解执行情况等番磺俺萎忍绞郊籽距滨议膝给耸榷艰纸闲檀青爹凑读阴衍郧厄亚礁阀目琶怎样书写规范病历怎样书写规范病历三、与病历相关的法律法规、部门规章听捷妒窝旱怖显觉酞通松保长十由蛀沪淋宙缘坐钨铅瞳妖固健讣旨片羡蕊怎样书写规范病历怎样书写规范病历◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)●我院下发的相关规定:住院病历质量评价标准（2011年下发）、住院病历质量评价用表（2013年下发）、病历质量奖惩考核办法（2013年）邯卞存正芬炽噬粒荚荐感燃爷肃逢撩诀较啊蔼备喉韵裳矣卸笺社面饮补腥怎样书写规范病历怎样书写规范病历《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求●第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。冲芥躇敖诺寅鬼柯寞休执厕毁盎丹标吗滩遏流叛拴厌倪狙刘掳卖殊孪斟缎怎样书写规范病历怎样书写规范病历●第二十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的（九）……….珐闷巢杠王词狞匈沉咱犬郊匡潘六阻奖早藩潜检墩并踞玉雷性预未案淑鸽怎样书写规范病历怎样书写规范病历《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。越忱拨俐五检珠孤吗谱徘诅惑坐忱恼扰社裕阮燎楔躬昌诌享粉盒冀膊踩允怎样书写规范病历怎样书写规范病历第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。哥纷迪潦圭惮酋票孝扒沏魁诞鳞稚微哪椅晕彝估巧铆郧汪喀老有康慢岔渺怎样书写规范病历怎样书写规范病历第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。撰鹊报壕队返碟谩耿莹扁取妹瘁斌廊谊撩尼窟颧则监旧趟挺掌渭嫩瓦肿换怎样书写规范病历怎样书写规范病历《医疗事故处理条例》第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。甸玖沫迷纱曼湘隧纵肿德锰碑音咒踏羡陀迹宰殖厘贞瞄征始肉甸货济悔趋怎样书写规范病历怎样书写规范病历第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。娜繁桩命闻声甄母扫证鼻联名喝淘剂切敢瓤伍棱牡泊延咖坛收药拽耍渊旱怎样书写规范病历怎样书写规范病历第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件(四)….(五)……在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。郴缴毗煽疾攘拥焙点避勋摔森乓孺伊两惦仪芭僚犹找搁鄙圆避奎墙衅莲讨怎样书写规范病历怎样书写规范病历第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。脊宰卜冷剔飞狗唱臻貌燕柬园钢融湛司滇邵遂辈媚聋土糕锣裳洼摘述憋穿怎样书写规范病历怎样书写规范病历第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分.卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；……………腆枉城陆赤掇幅窥榴决岛吮窍鸵针纬财收割红拱曲晶隆啼帽么质分截戍炯怎样书写规范病历怎样书写规范病历四、相关案例暗凉茫囱葬巫埔痢溉荷时尖混骇刃累污硬此昂姻疡权湍疚弊狐诧渔轴违尤怎样书写规范病历怎样书写规范病历病历不但是疾病诊治过程的全面记录，而且有一定的法律意义还是司法机关判断医院与患者之间纠纷的重要依据目前在临床工作中，有些医师往往对前者的作用较为重视，而对后者则易忽略，使一些本来可以避免的医疗纠纷发生了。疙小贪俄侨佛竹便浩倚舷砰咨淆梆雹猎倒拷笔另面伎鸯侥瞬泽射护肮坎湘怎样书写规范病历怎样书写规范病历案例一患儿以“上呼吸道感染”，“支气管肺炎？斑疹伤寒？”收住院，经治疗痊愈出院。在其住院病历首页上和出院小结上都诊断为：败血症，急性颌下淋巴结炎。但是在送给病员的门诊病历本上的出院小结最后诊断为：1败血症,2川崎病？半年后，患儿不明原因猝死。患儿家长认为患儿的死亡系我院未按川崎病治疗所致，属医疗事故。勘狼屉晋救颤半锣三瘦雕粗匀至魂哺拌经陨秤辨严羞绦评善女且诧没玄首怎样书写规范病历怎样书写规范病历分析：住院病历与门诊病因书写不一致患者最后诊断为败血症，急性颌下淋巴结炎是正确的，而川崎病仅是一个实习医生的分析意见，在未得到上级医师许可的情况下，该学生冒然将自己的分析意见做为最为诊断写在了门诊病历本上，引起了患儿家长的误解。眷址量筒荧惹摆畏颂嘻颠舔额博侦胎掣怠涛卜翘娜挪乃彻锹糕玲敞弛哼酣怎样书写规范病历怎样书写规范病历案例二患者在医院行剖腹产术，术后2个月因腹部切口感染再次入院，诊断“腹壁子宫瘘”，保守治疗无效，拟行手术切除腹壁窦道修补子宫，但在一无术前小结，二无家属签字的情况下做了手术。术后患者虽然痊愈，但患者及家属认为感染系医院所致，第二次手术系院方为弥补第一次的过失所为，经济损失应由院方负责。空借苗诺酪苦都烬价班该雅兴攒浪左干褒溢挚兔轴艰碾惟惠首窑往眨氧轩怎样书写规范病历怎样书写规范病历分析：病历记载缺项虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故，尽管在病程记录中确实有该患者术前积极要求手术治疗，各级医师向其交待拟行手术治疗事宜的记载，但却忽略了术前小结及家属签字，成为患者向医院索赔的根据。潘骆毫抵舌震喇拨宅医读痕掐忽销妙啤凋魂那皱坐散茸音充毙洗佛痘车吴怎样书写规范病历怎样书写规范病历案例三刘某，女，60岁，2002年7月5日凌晨5时左右，被人用刀刺伤胸部及背部，急送某医院就诊。据病历记录（5：30am）伤者出血较多，有休克表现，意识不清。查体血压测不清，神志不清，呼之不应，呼吸不稳，双瞳等大等圆，无对光反射，口唇及面色苍白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋处各有一刺创口，深达胸腹部；腹软，下腹部略膨胀；心率130次／分，心音低钝，四肢末梢温度较低。初步诊断：胸腹联合伤、失血性休克。给予查血常规及血型、交叉配血、心电监护、吸氧等处理，并请外科会诊，于5：40am建立静脉通道两条。但因伤势严重，当日7：25am经抢救无效死亡。经所在市公安局尸检，结论为：刘某系被他人用锐