外科手术基本操作技能

L/O/G/O外科手术基本操作技能郭君平病例分析•男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天•患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高，遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。•查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。•辅助检查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。参考答案•诊断：1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.胆囊炎、胆石症3•诊断依据：1、病史,2、体检，3、辅助检查•鉴别诊断：1.消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻•进一步检查：1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT•治疗原则：1.禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查暑期培训外科主要技能•创伤急救相关技能•外科无菌技术•外科操作技能清创术、脓肿切开引流术•开放性伤口的止血包扎•四肢骨折现场急救外固定术•脊柱损伤的搬运•手术区消毒、铺巾•手术刷手法•戴无菌手套•穿、脱手术衣（隔离衣）•换药与拆线外科无菌技术肥皂水刷手法先刷指甲面指甲缝指间手心手背手腕部——环行刷洗前臂肘上10公分冲洗手始终向上冲洗手始终向上无菌毛巾擦拭双手前臂肘将毛巾折成三角形，三角朝上病人手术区皮肤消毒•颈部（甲状腺）:上至下颌、下唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝，下至两侧乳头连线。病人手术区皮肤消毒•腹部（胃）：上至胸乳头连线，下至腹股沟耻骨联合，两侧至腋前线之间病人手术区皮肤消毒•腹股沟（阑尾）：以右侧髂前上棘至脐连线外1/3与2/3交叉点为中心消毒点，消毒范围：下至大腿上1/3，会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。特殊的消毒•会阴部及肛门的消毒（痔疮）：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒，外侧外界、臀部及大腿内后侧上2/3，会阴部，及耻骨联合。消毒步骤操作要点准备工作清洁皮肤医生刷手第一遍消毒第二三遍消毒胶布粘贴残迹消毒的范围持消毒器械正确消毒方法正确第二三遍均不能超过上一遍的消毒范围消毒完毕，用消毒液擦手医生带口罩帽子，消毒用品手术区铺巾手术区铺巾穿无菌手术衣27折叠式手术衣戴无菌手套戴无菌手套隔离衣适用范围•下列情况需穿隔离衣•1.进入严格隔离病区时•2.检查、护理需特殊隔离患者，工作服可能受分泌物、排泄物、血液、体液沾染时•3.进入易引起院内播散的感染性疾病患者病室和需要特别隔离的病人（如大面积烧伤、器官移植和早产儿等）取下隔离衣（清洁面朝向自己）抖衣入袖扣领扣扎袖口解开袖口往上塞再用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖的外面将袖口拉下穿隔离衣步骤操作要点准备工作取隔离衣抖衣入袖扣领扣及袖口系腰带手持衣领，清洁面朝自己此时双手已污染医生带口罩帽子，清洁洗手左手伸入袖内并上抖，依法另一袖操作要点解开腰带及袖口消毒前臂解开衣领脱隔离衣挂好隔离衣注意消毒顺序注意防止再次污染双手尽量暴露双手前臂脱隔离衣步骤清创术[适应证]各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：•1.伤后6～8h以内者。•2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。•3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以内，争取清创后一期缝合。[禁忌证]•污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。清创术步骤操作要点准备工作（洗手，手套）清洗皮肤清洗伤口消毒，铺巾彻底清创，止血，冲洗初步处理伤口后脱手套清洗伤口后变清洁伤口必须更换手套根据伤口、创面情况作相应处理清除异物，切除失去活力组织，彻底止血，术毕再次冲洗一次缝合伤口包扎固定1.清洗皮肤（洗手，戴手套）•清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，除去伤口周围的脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤2.清洗伤口3.消毒伤口•施行麻醉，擦干皮肤，用碘伏消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者手消毒，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。切除失去活力的组织，止血，取出异物再次用无菌生理盐水双氧水反复冲洗伤口缝合、引流清创术步骤操作要点准备工作（洗手，手套）清洗皮肤清洗伤口消毒，铺巾彻底清创，止血，冲洗初步处理伤口后脱手套清洗伤口后变清洁伤口必须更换手套根据伤口、创面情况作相应处理清除异物，切除失去活力组织，彻底止血，术毕再次冲洗一次缝合伤口包扎固定脓肿切开引流换药术步骤操作要点准备工作揭开敷料、暴露创面消毒伤口周围正常皮肤处理创面覆盖创面、包扎固定动作要轻巧，手取外层、镊子取内层，周围皮肤情况，伤口肉芽组织性质，缝合伤口，脓腔伤口等常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒。根据伤口、创面情况作相应处理。一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。安置病人、整理用物换药操作中无菌原则的基本要求——”不接触”原则拆线方法创伤急救技术加压包扎法最常用2020/9/16260绷带包扎法止血带止血法必须掌握2020/9/16262绞紧止血法2020/9/16263各种骨折固定法脊柱损伤搬运方法典型例题•患者，女性40岁，需做胃手术，你已做好手臂消毒，请作手术区消毒，铺巾，穿手术衣。20分评分标准手术区消毒，铺巾（范围，方法，顺序）10分穿手术衣6分提问：2分感染切口与清洁切口消毒有何不同？阑尾切除后换药时主要观察什么？职业素养2分全程任何步骤违反无菌原则，一处扣2分典型例题•你作为住院医师，准备参加腹股沟疝修补术，现已完成手臂消毒，进入手术室，参加手术。•请穿手术衣，戴无菌手套评分标准•总分20分•全程任何步骤违反无菌原则，一处扣2分•穿手术衣过程9分•带无菌手套过程7分•提问：穿手术衣后，哪些区域要确保无菌？如果手套带滑石粉，手术开始后是否需要冲洗手套，为什么？•职业素养2分典型例题•患者，男性，60岁，因肝内胆管结石手术后发生胆瘘需要再次手术，现平卧于手术台上，你已换好洗手衣，尚未完成手臂消毒。•请以患者原手术切口为中心做手术野的皮肤消毒（在医学模拟人上进行）典型例题•患者，男性，20岁，右前臂被利器割伤2小时来诊，请你实施清创术。•在医学模拟人上操作典型例题•你作为住院医师，准备进入感染病房工作•请完成在半污染区穿隔离衣的操作，并脱隔离衣以备后用。典型例题•患者，男性，24岁，阑尾切除术后第三天，请你为他行换药术。•（在医学模拟人上进行）典型例题•患者系一建筑工人，45岁，不慎从15米高处跌下，怀疑脊柱损伤，你正好在现场，请实施脊柱损伤的搬运（在医学模拟人上操作）20分典型例题•患者，女性，23岁，因车祸致左小腿胫骨，腓骨开放性骨折，患肢有活动性出血，请你随救护车出诊，并在现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理。•在医学模拟人上操作20分•（提示：应先准备急救物品）