脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征（FES，FatEmbolismSyndrome）疾病概况脂肪栓塞综合征是外伤骨折等严重伤的并发症，是骨折创伤后早期致死的主要并发症之一（其他骨折早期并发症包括：休克、重要脏器损伤、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合症）。目前认为该综合征是骨折创伤后72h内发生的创伤后呼吸窘迫综合征。创伤早期如出现心动过速、体温升高超过38℃、动脉氧分压(PaO2)下降以及肺部出现“暴风雪”阴影等，可早期诊断；除外伤外，烧伤、代谢性疾患、减压病、结缔组织病、严重感染、新生物、骨髓炎等也可诱发FES。病理特征脂肪栓塞综合征机械学说生化学说1.机械学说（血管外源说）：由Gauss于1924年提出，他认为骨髓或软组织受创伤后，使局部脂肪细胞破裂形成脂肪流进入血循环，机械地栓塞小血管和毛细血管床。Gossling并从解剖方面解释脂肪是来自骨髓的，脂肪栓塞血管必须具备三个条件：⑴破裂的脂肪细胞形成脂肪滴；⑵损伤而开放的静脉，使脂滴进入血循环；⑶损伤局部或骨折处血肿形成，使局部压力升高，促使脂栓进入血管。NEnglJMed2008;358:1037-52.2.生化学说（血管内源说）：正常时血液中脂类呈乳糜微粒，外伤应激后，使交感神经兴奋，在神经-内分泌效应作用下，儿茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤环化酶，继而使脂酶活化，造成机体脂肪动员，使正常血脂乳化状态不稳定，导致乳糜微粒集结成脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。这一学说由Lehman和Moor于1924年提出。脂肪栓子的去向1.Peltier认为直径较大的脂栓必然停留在肺血管床内，但在局部脂酶作用下发生水解，产生甘油与游离脂肪酸，从而逐渐由肺内消失，而游离脂肪酸对肺血管产生毒性作用，是发生FES的病理基础。2.栓子脂肪可被肺泡上皮细胞吞噬，并脱落在肺泡内随痰排出。PancreatitiswithanunusualfatalcomplicationfollowingERCP:acasereport.JournalofMedicalCaseReports.2008;2:215.3.Sevit认为脂栓可经右心房通过潜在的卵圆孔，或以肺-支气管前毛细血管的交通支进入体循环。4.当脂栓直径小于7～10微米，并因其在血管内的可塑性，则可直接通过肺血管床进入体循环，沉积在组织器官内形成周身性脂栓，或通过肾小球随尿排出。经典“三联征”呼吸神经学皮疹A33-year-oldmanpresentedwithaleftfemurfractureandclinicalfatembolismsyndrome.Initialchestradiographwasnormal.A,72hourslater,diffusepulmonaryopacitydevelopedwithoutanenlargedcardiacsilhouette,coincidingwithdyspnea,alteredlevelofconsciousness,anddiffusepetechiae.B,CTimage(sameday)showsgeographicappearanceofground-glassopacityinbothlungs,consistentwithnoncardiogenicpulmonaryedema.争取在潜伏期内作出诊断，是抢救治疗本综合征成功的关键。因为创伤或骨折后中性脂肪进入血内，栓塞肺毛细血管或小血管后，要在临床上出现症状，一般需要24～72小时，此段时间为潜伏期，潜伏期内虽无明显症状，但病理过程仍在进行，因此如能在潜伏期内作出诊断，及时处理，可以早期中断本综合征的病理过程，使其不出现症状，即使出现症状，也易于控制。早期诊断与临床诊断标准临床诊断标准以三项主要标准、两项次要标准和七项参考标准，作为临床诊断依据较为确切。三项主要标准：1.点状出血：伤后2～3天在颈前、前胸、双肩或眼睑结膜处有出血点。2.呼吸系统症状，肺片显示“暴风雪”样改变。3.无脑外伤的中枢神经系统症状。两项次要标准1.动脉血氧分压低下：低于60mmHg以下有诊断意义。2.血色素下降：一般要低于100g/L以下。七项参考标准1.脉搏：120次/分以上；2.发热：体温在38℃以上；3.血小板减少；4.尿脂肪滴阳性；5.血沉快：70mm/h以上有诊断意义；6.血清脂肪酶上升；7.血游离脂肪滴阳性。当主要标准两项；或主要标准一项，次要标准和参考标准有四项以上时，均可确诊。无主要标准，只有次要标准一项及参考标准四项以上者，应疑为隐性脂肪栓塞综合征。1983年Schunfeld等提出用脂肪栓塞指数作为半定量指标诊断脂肪栓塞综合征，分别以下列项目打分：皮肤粘膜出血5分肺部弥慢性渗出4分低氧血症（〈9.3Kpa或〈69.75mmHg)3分肺部症状1分发热（38℃）1分心率快（120次/分）1分呼吸快（30/分）1分结合临床，总分大于5分可诊断FES治疗方案总原则是对骨折进行确实稳妥的固定，减少断端对组织的再损伤，以减少脂肪栓子的来源，积极抗休克治疗，补充有效血容量，以减少因休克诱发和加重脂肪栓塞的发生与发展。由于没有直接溶解脂肪栓子的药物，因此，治疗的主要方法为生命支持，对症治疗，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力。治疗措施1.早期诊断后的预防问题：除注意受伤部位的制动外，还应早期给氧；Steltenberg采用甲基强的松龙作为预防药物，收到一定效果。激素治疗：在抗菌素的控制下，立即静脉应用氢化可的松，第一天500～1000mg，第二天500mg，第三天300mg，连用三天，这对减轻游离脂肪酸对肺泡的炎性刺激，抑制细胞水肿，保护肺血管内皮细胞、毛细血管壁的完整性，减少血管壁的渗透性，改善肺泡换气功能，均起到良好作用。使用激素后病人情况有明显改善，表现为：a.对动脉血氧分压的影响：在诊断较早的病例中，用药后6～8小时动脉血氧分压上升。在较重的病例中，用药12～24小时后血液氧合情况改善，脉率减慢。b.对肺部阴影的影响：病情较轻者，治疗后12～24小时肺部阴影可以消除，病情较重者则需24～48小时。c.对肺顺应性的改善需要用药后60～72+小时。d.对神经系统症状的影响：用药后28～72小时神经症状可以消失。激素对FES的作用机理：a.使用激素后血液氧合情况得到改善，可能是由于激素减轻游离脂肪酸对肺泡的炎性刺激，抑制细胞水肿。b.据认为激素甲基强的松龙有抑制透明质酸酶的活化，使毛细血管壁的透明质酸不受破坏，从而保护毛细血管壁的完整，减少血管壁的渗透性，减少和防止体液和细胞成份渗透于血管外。c.稳定颗粒细胞溶酶体膜的作用，增加血管内皮细胞的完整性。d.Fischer等推测，激素可以抑制某些作用在血管上的胺类，消除其引起的肺部血管痉挛，直接改善通气/灌注比率，并减少通过动、静脉分流的血液，从而在用药后不久即可使动脉血氧分压上升，但肺顺应性的改善需时较长，其原因是首先要把肺水肿、出血及炎症后含蛋白的渗出液清除出去。e.激素可以防止血小板聚集和五羟色胺的释放减少间质水肿。Corticosteroidsreducedtheriskofhypoxiaby61%(RR0.39)comparedwithcontrol(Fig.2.).CorticosteroidsreducedtheriskofFESby78%(relativerisk[RR]0.22)comparedwithcontrol(Fig.1).2.白蛋白治疗：游离脂肪酸在血中常与血清白蛋白结合，通常在血清中处于未结合状态的FFA少于1%。每1克分子白蛋白能结合25～35克分子的FFA。因此每克白蛋白能结合110mg未饱合脂肪酸。3.烟酸注射液对FES的治疗作用：抑制脂肪分解，降低FES，减轻其毒性作用；扩张血管，改善微循环，减少肺血管中的脂肪栓子；抑制血小板聚集，减轻各种生物活性物质对组织的损伤。4.低分子右旋糖酐：500～1000ml/日既可扩充血容量，增加血流，又有利于减轻组织水肿。5.1943年Hann提出应用肝素治疗脂肪栓塞综合征，这是根据当时观察到肝素可以解除手术后的高脂血症，但后来发现肝素的作用是因为激活了血液内脂酶之故，使用肝素治疗脂肪栓塞综合征的另一个依据是考虑到肝素的抗凝作用，可以减少血小板的聚集，并防止血小板释出五羟色胺，但一些临床和实验研究都未能证实肝素对脂肪栓塞综合征的治疗作用。6.高渗葡萄糖与胰岛素合用，可以降低动脉内的游离脂肪酸，从而防止脂肪栓塞综合征的发生，理论上，用葡萄糖供能，减少了创伤后体内游离脂肪酸的动员，使肺部不致受过多FEA的毒性作用。从临床观察表明，使用高渗葡萄糖的病人，其动脉血氧分压有明显改善，但未发现高渗葡萄糖具有防止FES发生的作用。7.1933年Herrmann最早提出的方法是注射酒精，当时认为酒精有乳化脂肪的作用，后来的研究表明，在创伤病人中使用酒精能降低血内游离脂肪酸，这是由于抑制了脂酶的作用。1977年Meyers和Taljaara发现，如能保持血内酒精含量在20mg/100ml，能有效地降低脂肪栓塞综合征的发病率。小结1.当矫形外科手术或长骨创伤后早期急性呼吸衰竭时应考虑脂肪栓塞综合征，目前仍是排他性诊断。2.FES的治疗仍然是以支持治疗和早期骨折固定为中心，没有特殊药物进行推荐。保持充足的前负荷和心输出量积极治疗严重的低氧血症使用白蛋白进行扩容可能有益糖皮质激素可以降低FES的发生率但仍有争议FES发生后包括肝素、低分子右旋糖酐、静脉酒精不做推荐Thanksforyourattention！