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糖尿病（diabetesmellitus，DM）1.糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗2•糖尿病定义：是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（胰岛素抵抗）所致。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻3•以病因为依据的糖尿病新分类法:•——1999年，WHO提出的分类标准。4•一、1型糖尿病•由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏••（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）••（2）特发性糖尿病（原因未明确）5•（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）•标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；•2）胰岛素自身抗体（IAA）；•3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）•约有85％－90％的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。•（2）特发性糖尿病（原因未明确）•这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。。6•二、2型糖尿病•包括：•以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏•以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，•——为主要致病机制7•三、其他特殊类型的糖尿病•（一）胰岛β细胞功能基因异常•1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1α）,以前称MODY3•2.第７号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY2•3.第２０号染色体，肝细胞核因子突变（ＨＮＦ-4α），以前称MODY1•4.线粒体DNA突变•5.其他8•（二）胰岛素作用基因异常•1.A型胰岛素抵抗征•2.Leprechaunis症•3.Rabson-mendenhall综合征•4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病•5.其他9•（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病•1、胰腺炎•2、胰腺创伤/胰腺切除术后•3、胰腺肿瘤•4、胰腺囊性纤维化•5、血色病•6、纤维钙化性胰腺病•7、其他10•（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病•1、Vacor（兔毒）2、Pentamidine•3、Nicotinicacid（烟酸）4、糖皮质激素•5、甲状腺激素6、Diazoxide•7、β-受体激动剂8、Thiazides（噻嗪类）•9、Dilantin（苯妥英）10、α-干扰素•11、其他11•(五)内分泌疾病**•(六)感染•1、先天性风疹病毒感染•2、巨细胞病毒感染•3、其他•（七）非常见型免疫介导性糖尿病•1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）•2、抗胰岛素受体抗体阳性•3、其他12•（八）其他伴有糖尿病的遗传综合征1、Down’s综合征2、Klinefelter’s综合征3、Rurner’s综合征4、Wolgram’s综合征5、Friedreich’sataxia6、Huntinggron’schorea7、LawrenceMoonBeidel综合征8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli综合征11、其他13•四、妊娠糖尿病（GDM）•怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者•发生的糖尿病。•怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并•妊娠。14病因和发病机制•糖尿病的病因尚未完全阐明。•目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。•大部分病例为多基因遗传病。15•一、1型糖尿病•由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。•（1）遗传易感性•（2）环境因素16环境因素遗传因素免疫紊乱HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病17•其发生发展可分为6个阶段：•第1期－遗传易感性•第2期－启动自身免疫反应•第3期－免疫学异常•该期循环中会出现一组自身抗体•ICA:胰岛细胞自身抗体IAA:胰岛素自身抗体•GAD:谷氨酸脱羧酶抗体•GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型•和2型。•第4期－进行性β细胞功能丧失•第5期－临床糖尿病•第6期－1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。•181型糖尿病的风险预测ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关;ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。多种抗体联合检测可大大增加对1型糖尿病的预测价值。1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICA和IAA:——两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年内为39%，5年内为68%；——三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估计高达100%。19•二、2型糖尿病•以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。20（1）更强的遗传易感性（2）致病因素（环境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。21临床表现•三多一少——代谢紊乱综合症•许多无症状,体检发现(约2/3)•多尿、多饮、多食、消瘦•血糖增高→尿糖阳性→渗透性•利尿→多尿、多饮。•糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多•→消瘦、多食。22并发症•（一）急性并发症•1、酮症酸中毒•2、糖尿病高渗状态•3、乳酸性酸中毒23•（二）慢性并发症•1、糖尿病肾病•糖尿病微血管并发症——毛细血管间肾小球硬化症。•分5期：•Ⅰ期：高灌注期•Ⅱ期：毛细血管基底膜增厚•Ⅲ期：早期糖尿病肾病期•Ⅳ期：临床糖尿病肾病期•Ⅴ期：终末期，氮质血症期24•2.糖尿病视网膜病变——糖尿病微血管并发症•眼底改变：•非增殖型：视网膜内•增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离——失明•3.糖尿病性心脏病变——心脏大血管、微血管、神经病变•冠心病•糖尿病心肌病•糖尿病心脏自主神经病变•4.糖尿病性脑血管病变•多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；•其次是脑出血。25•5、糖尿病神经病变•其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。•自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。•6、眼的其他病变：•白内障、青光眼、黄斑病等。•7、糖尿病足•糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。26•（三）感染——免疫功能低•化脓性细菌感染：多见皮肤•肺结核•真菌感染27实验室检查•一、尿糖•二、血糖是诊断糖尿病的主要依据•是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。•三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）•当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。•清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。28•四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）•血红蛋白中2条β链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。•1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。•2、红细胞寿命为120天•意义：反映取血前8～12周的平均血糖状况。•五、自身免疫反应的标志性抗体•标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；•2）胰岛素自身抗体（IAA）；•3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）•约有85％－90％的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。29•五、血浆胰岛素和C肽测定•血浆胰岛素β细胞分泌胰岛素功能的指标参考。•血浆C肽测定C肽与胰岛素等分子从β细胞生成及释放，C肽在门静脉系统清除率慢，C肽/胰岛素5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛β细胞功能。30••诊断标准：1999年WHO标准•典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L•或•空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L•或•OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L•单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，•(每种检查必须重复一次以确诊)31•几点说明：•1、正常:FPG6.1mmol/L(110mg/dl)或OGTT2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)•2、空腹血糖减损（IFG）：FPG≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)且7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）•3、糖耐量减低（IGT）：FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且11.1mmol/L（200mg/dl）32诊断时应注意：•除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；•血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；•随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；•空腹指无能量摄入至少8小时；•随机血糖不能用于诊断IGT和IFG；•应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。33•（一）1型和2型的区别•一般〈30岁•起病急是1型糖尿病•中度到重度症状•明显体重减轻•消瘦•尿酮阳性或酮症酸中毒否2型糖尿病•空腹或餐后C-肽低下•免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-2）二、鉴别诊断34•（二）其他原因所致的尿糖阳性、血糖升高•——肾性尿糖（肾糖阈降低）•——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水杨酸,青霉素等可造成尿•糖假阳性。•——继发性糖尿病•－肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬•细胞瘤、其他•——药物引起高血糖•噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。•——其他•甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病•病人等。35糖尿病的治疗36.糖尿病治疗总策略•强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传教育病情监测药物治疗体育锻炼饮食治疗37•一、一般治疗•糖尿病基本知识教育和治疗控制要求•治疗目的：消除糖尿病症状纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症保证儿童和青少年的正常生长发育能有正常的生活质量、工作能力和寿命38•二、饮食治疗•是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。•39合理控制总热能：•1.热能的概念•营养素分类及产品：•营养素来源产热（kcal/g）•蛋白质动植物4•脂肪油料、脂肪9•碳水化合物糖、单双多糖4•淀粉•热能平衡=摄入热能-消耗热能——糖尿病饮食治疗的原则40•2.制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）•以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要——糖尿病饮食治疗的原则41•3.简单估算理想体重•标准体重（公斤）=身高（厘米）-105•体重允许范围：标准体重10%•肥胖：体重标准体重20%•消瘦：体重标准体重20%(18%)——糖尿病饮食治疗的原则42354040-45重度体力劳动者303540中度体力劳动者20-2525-3035轻度体力劳动者1515-2020-25卧床休息肥胖千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天消瘦千卡/公斤/天劳动强度——糖尿病饮食治疗的原则饮食中的合理热量43•1.主食类食品以碳水化合物为主•碳水化合物：•糖：分为单糖、双糖和糖醇•单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；•双糖主要指蔗糖、乳糖等；•糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质。–淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，–应做为热量的主要来源。•——主食类食品提供的热能占每日总热能的55～60%——糖尿病饮食治疗的原则442.限制脂肪摄入•脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。•过多摄入脂肪：•与心、脑血管疾病发生有关•可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高•脂肪提供的热量应低于总热量的30%•每天每千克标准体重0.6-1.0g•胆固醇摄入量300mg/d——糖尿病饮食治疗的原则45•3.蛋白质•成人每天每千克标准体重0.8-1.2g•占总热量的12-15％