Dieulafoy病的诊断与治疗

Dieulafoy病的诊断与治疗南京医科大学附属南京第一医院消化科林惠华™Dieulafoy病是由于胃壁血管畸形，胃供血动脉进入胃黏膜下后，不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变，凸出于胃腔，在食物和胃液的作用下破裂出血。概述™法国外科医生，1839年11月18日生于法国图卢兹，1911年8月16日卒于巴黎。™1896年，Dr.Dieulafoy首先报道了一种明显迂曲的微小动脉穿透胃粘膜所构成的疾病。该血管发生糜烂时即可导致胃出血。™命名中以粘膜下恒径动脉畸形为大多数学者所接受。™DrDieulafoy迪瓦拉富瓦医师国内外Dieulafoy病例报道156252050100150200250300数量1884-1988年1989-1999年国外Dieulafoy病例报道人数34200050100150200人数1995年以前1995-2003年国内Dieulafoy病例报道人数2003年以后，国内外病例报道呈逐年上升趋势。Dieulafoy病占消化道出血比例5.80%9.40%3.40%0.15%0.80%0.30%0.00%5.00%10.00%国外日本国内minmaxDieulafoy病占消化道出血比例minmaxDieulafoy病发病年龄我国发病平均年龄推迟10余年，所占消化道出血比例低（认识问题）1.759340605063020406080100岁发病年龄国外平均发病年龄Dieulafoy病发病年龄minmaxaver男:女3:2-6:1男:女6.6:1Dieulafoy病的病理学™Dieulafoy病灶可遍及全消化道；™85%位于贲门与胃连接部6cm内，81%位于胃体小弯侧；™少数位于食管、十二指肠、空肠、结肠、直肠、肛管、胆囊等部位。食管下段胃底胃体上部胃窦十二指肠球部十二指肠降部空肠结肠1.30%9.10%67.40%7.60%11.00%1.70%1.50%0.40%大体形态™病灶直径2～5mm，呈局限性黏膜缺损或糜烂改变，或呈孤立性圆锥状息肉样；™缺损中央可见直径1～3mm搏动性动脉突出于黏膜外，其表面可有凝血块或血栓附着。病灶周围界限清楚，无炎性改变。十二指肠胃底贲门下回盲部小肠2.显微镜观察:病灶部位黏膜轻度缺损,基底部沉积纤维样坏死物,病灶周围无炎性反应改变;黏膜下层动脉管径正常,而黏膜肌层动脉管径较正常管径显著增粗并扭曲,呈锐角或垂直形血管袢。扩张的粗大动脉主要位于黏膜肌层,与正常相比,其管壁增粗约达10倍,且有Wanken纤维将其固定于黏膜。显微镜观察™病灶部位黏膜轻度缺损，基底部沉积纤维样坏死物，病灶周围无炎性反应改变；™黏膜下层动脉管径正常，而黏膜肌层动脉管径较正常管径显著增粗并扭曲，呈锐角或垂直形血管袢；™扩张的粗大动脉主要位于黏膜肌层，与正常相比管壁增粗约达10倍，且有Wanken纤维将其固定于黏膜。光镜下组织学切片显示异常增宽扭曲的恒定口径的动脉穿过胃粘膜下层（HE染色，×125）过去认为Dieulafoy病为曲张动脉瘤，但组织学检查证实其有完整的内膜、中层及外膜，病理学证据表明没有黏膜下动静脉畸形改变。Dieulafoy病的发病机制™Dieulafoy病系先天性疾患；™此种胃黏膜下恒径动脉主要来源于胃左动脉（85%位于贲门下方6.0cm范围)；™经浆膜进入肌层后缺乏渐细（直径0.12～0.20mm）的过程；™以类同于黏膜下的口径（直径0.4～4mm）进入黏膜肌层。™饮酒、吸烟、胆汁返流、非甾体类抗炎药、粗糙干燥的食物等可导致胃黏膜损伤、糜烂，强力收缩或蠕动可致血管因机械力而破裂。与其伴行的静脉的破裂也可能是出血的原因。-------诱因™临床间歇性、反复性发作-------临床表现破裂出血表面黏膜脱落呕血，血压下降，血栓形成出血暂时停止造成压迫性溃疡Wanken纤维束将动脉与黏膜紧密相连胃左动脉高压力血流的冲击形成特定的黏膜易损区血管裸露形成特定的黏膜易损区发病机制发病机制1.显然，能够引起黏膜损伤及血压升高的因素都会增加破裂出血的机会；2.原来裸露的血管可潜入黏膜下，导致在胃镜检查甚至手术探查时也不能发现出血病灶，这是造成漏诊的重要原因；3.由于血栓及凝血块的作用，出血可逐渐停止。一旦脱落，又可再发生大出血；4.在高压循环状态下，扭曲的恒径动脉易发生硬化，随着年龄的增长，机体自我修复能力下降，血管壁顺应性降低，更易导致血管破裂。这些或许可以解释此病在老年人中多发的原因。注意Dieulafoy病的诊断™Dieulafoy病以间歇性反复性呕血或柏油样便为主要症状，起病突然，常无明显先兆；™饮酒、刺激性药品或食物、高血压、应激等可能为其诱因；™患者既往无肝硬化、消化性溃疡等病史，经积极抢救治疗仍时有发生，常伴有严重的失血性休克。在排除出血性胃溃疡、门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血、出血性胃炎等情况后，应高度怀疑本病。※以下检查可帮助诊断：™电子内镜™血管造影™同位素扫描™术中诊断™对于出血已停止的病例，可选用内镜下脉冲微血管多普勒仪通过探测溃疡中浅表动脉血流信号，能协助发现引起出血的黏膜下动脉，并可进行治疗监测。直接证据孤立性数毫米至10毫米，圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡，中央可见小动脉搏动性喷血，黏膜显露血管附有凝血块，周围未见溃疡。近期出血病灶基底棕褐色血栓或见到隆起小动脉，或息肉状隆起，表面糜烂，喷血。血痂附着于粘膜表面，周边渗血，或胃腔、十二指肠球部充满新鲜血，搏动感与脉搏一致。胃腔内血液全有全无症，即在无出血期间胃内会清洁如常，在出血期间胃内可见大量的血液或血块。间接证据1.电子内镜:急诊胃镜检查是确诊本病的首选方法。内镜下表现内镜下表现EUS可见胃粘膜下层粗大的血管影多普勒显示动脉波形1.出血时即行急诊内镜检查；2.检查前应先下胃管抽净胃内积液，以冰盐水或去甲肾上腺素盐水充分冲洗，保证视野清晰；3.检查时将胃镜U形反转，以察看胃底；4.要将胃充分膨胀，使胃黏膜皱襞充分展开，以发现隐藏的病灶，特别是好发部位，贲门下胃体前后壁应仔细检查；5.注意变换体位，特别要注意食管、十二指肠及胃其它少见部位；6.必要时再复查。忌取活体组织检查，以免引起难以控制的大出血。对普通内镜检查可疑，如有条件可用超声内镜和胶囊内镜确诊。以下几点对提高阳性率有重要价值！血管造影™可作为独立性诊断方法或内镜检查阴性时的补救措施使用；™前提是进行选择性血管造影时其出血灶必须是活动性的；™经选择性胃左动脉插管注入造影剂后，可见造影剂经过动脉由黏膜糜烂处迅速弥散至胃腔内，出血量在0.5ml/min以上即可有阳性发现。造影特征末梢动脉增多、扭曲,呈丛状、环状或球状扩张常伴有早期静脉回流无动脉瘤形成或动静脉分流存在超选择性肠系膜动脉造影显示胃左动脉二级分支迂曲回肠动脉远端分支可见造影剂外溢回肠Dieulafoy病造影显示回盲部动脉管径恒定回盲部Dieulafoy病™在出血的间歇期，选择性血管造影确诊率较低。此时可将导管留置于血管内24小时，一旦再出血即行造影有望确诊；™此外在出血间歇期，还可采用溶栓辅助的血管造影，但需要良好的医技保障。同位素扫描检查™采用99mTc标记红细胞闪烁扫描法诊断Dieulafoy病已有成功的临床应用例证，可发现出血量0.05～0.1ml/min的病例。™可作为内镜、血管造影等辅助诊断手段。术中诊断™在有术前内镜、血管造影、同位素扫描等检查诊断的情况下，开腹探查可予明确；™在缺乏术前诊断及上述检查结果阴性时，术中探查则为确诊的主要手段。此时应按上消化道出血探查顺序逐步进行。™胃体形态光整如常，无消化性溃疡、肿瘤、门静脉高压性静脉曲张等情况时，应高度怀疑胃黏膜病变。™此时切开胃前壁，吸尽积血及胃内容物，以手指或纱布将黏膜轻轻展平，由贲门至幽门逐段探查；™若无病变，应重点检查贲门区6cm以内胃黏膜，尤其不应放过凝血块粘附处。探查时具有以下特点时应考虑为Dieulafoy病局灶性浅表黏膜缺损、糜烂，或丘疹样红色隆起，伴有缓慢渗血或活动性出血，周围黏膜正常缺损中央可见突出的小动脉，且有活动性出血血凝块粘附于局灶缺损处™将胃左动脉冠状分支阻断后，于其远端注射美蓝作标记有助于手术中准确辨认病灶。™术中可采取升高血压或去除血凝块后可发现活动性出血，但应注意探查时排除拉钩等医源性损伤。在胃镜检查中，若怀疑Dieulafoy病，应仔细观察有无血管搏动或血痂形成，不应盲目活检常见误诊原因Dieulafoy病发病率较低，有些临床医生对此病认识不足，没有果断进行急诊胃镜检查,导致临床的误诊、漏诊有些内镜医生对该病的镜下表现不太熟悉，尤其是对血痂形成的病灶及少见部位的病灶，难以作出正确的镜下诊断在胃镜检查时，往往满足于常见病的诊断，而忽视了此病的存在该病出血量大，来势凶猛，临床医生往往在没有明确诊断的情况下做紧急手术，手术中难以找到真正病灶，导致术后再次出血Dieulafoy病的治疗™Dieulafoy病出血凶猛突然，可迅速导致患者休克，病死率高达60％～80％。现因内镜技术的进步和对该病的认识深入，病死率已降至10％以下；™死亡原因主要是盲目保守治疗、盲目剖腹探查或盲目远端胃大部切除等，致出血不止，死于失血性休克和多器官功能衰竭；™内镜、血管栓塞及手术治疗是目前主要的治疗方法。1.内镜治疗:首选方法，可同时完成内镜下止血治疗86.40%82.80%97.20%75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%确诊率止血成功率各种治疗止血率国内463例Dieulafoy病内镜治疗数据内镜下多种治疗方法概览喷洒止血药对微小血管出血有效，但对于粗大血管尤其是动脉的喷血一般无效。局部注射注射疗法主要是在出血动脉周围组织中多点多次注射各种硬化剂，如99.5%酒精、凝血酶、5%鱼肝油酸钠、高渗盐水肾上腺素液和1%～2%聚乙二醇单十二酰等，促使血管收缩，或诱发炎症，使周围组织脱水和收缩，导致血栓形成而止血。因单一用药远期疗效不佳，易出现复发性大出血，现在多联合应用多种药物、喷洒或注射疗法并用。硬化疗法可经内镜喷洒Monsell液、凝血酶和肾上腺素液等，但单独应用疗效不佳。电凝、激光、热探子、微波等理化疗法均为热凝固原理，使受热局部组织水分蒸发，蛋白质凝固变性，组织挛缩而止血。内镜下氩离子凝固术具有凝固深度的自限性及自动导向性，一般不超过3mm，凝固1～3秒不会出现穿孔。方法简单，病人痛苦小，止血疗效显著，越来越受到内镜医师的欢迎。对于粗大血管尤其是动脉的喷血，具有奇效。硬化剂注射理化疗法弹力带套扎钛夹止血胃底后壁病灶，套扎治疗套扎后，病灶基底部少量渗血胃体小弯病灶活动性出血局部注射肾上腺素后热凝固治疗十二指肠球部憩室内病灶止血夹内镜下止血夹治疗回盲部病灶可见注射治疗后形成的溃疡止血夹牢固夹闭血管17个月后复查，靛蓝染色见疤痕形成贲门下病灶，以30J热探头治疗，随访17个月未见出血2.血管栓塞:™由于栓塞时要求超选择性进入供血动脉如胃左动脉、肠系膜上动脉远端且出血灶无侧枝血管，技术难度大，且需患者状态平稳，临床应用较少；™反复大出血，一般情况差不适合内镜及手术者，可考虑血管造影（确诊率20%～30%），显示出血部位，配合栓塞治疗。胃左动脉二级分支迂曲，以明胶海绵栓塞3.手术治疗:™上述两种止血方法有再出血和穿孔的可能，手术是治疗该病的根本方法根本方法。™首选方法多为楔形切除术，彻底切除胃壁内潜行的粗大动脉。\在明确诊断的情况下，切除病灶为根本手段，最好首先进行术中胃镜定位，以胃镜头部光源指示病灶位置，然后行局灶楔形切除术。\在尚未明确诊断的前提下，可于术中结合内镜或胃前壁纵向长切口切开探查，切忌盲目BillorthⅡ式胃大部切除。™出血点电凝、血管缝扎止血方法简单，但术后仍有复发出血可能；™近端胃切除止血效果可靠但手术范围对治疗本病显得过大；™其它部位的Dieulafoy病也多行局部切除治疗，如节段性肠切除术等。