DSM5双向情感障碍诊断标准更新及临床意义

1DSM-5双相情感障碍——诊断标准更新及临床意义2014/04/112讨论内容DSM-5的修订原则躁狂或轻躁狂诊断标准A的变化轻躁狂发作持续时间标准的讨论混合特征3讨论内容DSM-5的修订原则躁狂或轻躁狂诊断标准A的变化轻躁狂发作持续时间标准的讨论混合特征4DSM-IV存在的问题很多患者被划分到NOS类别中；很多患者存在共病的问题；人为划为导致就新类别的疾病出现；不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。5DSM-5的修订原则临床应用最优化以研究证据为指导保持前版本的连续性在DSM-IV与DSM-5之间的变更程度方面避免存在制约因素DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录的变化6DSM-IV-TR诊断标准……心境障碍双相障碍双相I型双相II型环性心境非特异性双相障碍抑郁障碍……DSM-5诊断标准……双相障碍双相I型双相II型环性心境物质所致双相障碍躯体疾病导致双相障碍其它特定的双相障碍抑郁障碍……DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。7关于双相谱系障碍的思考双相障碍的阈下特征混合特征环形心境及其他阈下表现重性抑郁障碍抑郁发作时的阈下轻躁狂重性抑郁障碍纳入阈下发作类型双相谱系障碍精力/活动增加持续时间，症状数量允许存在混合轻躁狂状态精力/活动增加单相躁狂未特定型双相双相障碍II型双相障碍I型8讨论内容DSM-5的修订原则躁狂或轻躁狂诊断标准A的变化轻躁狂发作持续时间标准的讨论混合特征9诊断标准A（DSM-5）：躁狂和轻躁狂定义的修订有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激惹和活动和精力增加作为躁狂和轻躁狂的核心症状，活动或精力的持续增加愈发突出症状清单（诊断标准B）基本上没有改变ReprintedwithpermissionfromtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition,(Copyright(c)2013).AmericanPsychiatryAssociation.Allrightsreserved.10关于此修订的讨论过程许多观察性的研究发现，活动/精力增加至少与情绪增高在判断双相躁狂或轻躁狂发作时同等重要；与双相相关的早期因素分析中，活动/精力增加与双相密切相关：Baueretal,1999;Benazzi/Akiskal,2003;Hantouche,Angstetal,2003;Benazzi,2004.关于诊断标准A中情绪重要性的质疑逐渐增多StanleyBTN和STEP-BD研究的数据分析：1.BTN:发现在具有情绪高涨症状的患者中，活动/精力增加的症状增加了18倍（比值比）2.STEP-BD:更高的比值比为27有趣的是，易激惹对活动/精力的增加预测作用并不大—比值比为2.611BRIDGE*研究*BipolarDisorders:ImprovingDiagnosis,GuidanceandEducation国际研究：来自18个国家重性抑郁发作的5635名患者（北非，欧洲，亚洲）采用双极性特征的新定义：双相特征采用轻躁狂清单（HCL-32自评版）来自评轻躁狂症状12双相障碍核心症状总症状数目的关系AngstJ.GammaA.,etal.Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4majordepressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2012;262:3-11.13预估双相障碍患病率改变AngstJ.GammaA.,etal.Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4majordepressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2012;262:3-11.阳性问题无仅有易激惹仅有活动增多仅有情绪高涨易激惹+活动增多情绪高涨+易激惹情绪高涨+活动增多情绪高涨+易激惹+活动增多总比例（N=4633）19881771041101851265211422100%DSM-IV-修订版177100185126521142254.85%DSM-5185521142245.93%14总之，工作组期望在患病率方面有尽量少的改变，以便能够提高双相诊断的—特异性—精确度预估双相障碍患病率改变15讨论内容DSM-5的修订原则躁狂或轻躁狂诊断标准A的变化轻躁狂发作持续时间标准的讨论混合特征16轻躁狂发作的持续时间标准（DSM-IV）一段时期内明显存在持续性的情绪高涨或易激惹，至少持续4天并且存在于一天中的大部分时间，这种情绪明显不同于正常的非抑郁情绪，几乎每天均存在系统回顾证据表明：减少症状的持续时间标准会明显增加符合双相II型诊断标准的患者比例。目前尚缺乏证明这一改变有说服力的证据。ReprintedwithpermissionfromtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder,FifthEdition,(Copyright(c)2013).AmericanPsychiatricAssociation.Allrightsreserved.17BRIDGE研究Angst,J.etal.AichGenPsychiatry.2011;68(8):791-799.最新数据显示，轻躁狂症状的持续时间自2天至4天的逐渐增加对发作诊断标准的外部验证性越强（Angstetal.,2012）18BRIDGE-重性抑郁发作患者：临床特征及轻躁狂持续时间的相关性变量单相抑郁发作1天2-3天4-6天7+天1+月N198828562640910961219轻躁狂家族史4.611.016.721.424.527.4首发年龄＜30岁34.350.751.756.353.052.8≥2次发作51.764.769.081.284.185.2情绪事件进展64.675.678.889.090.592.3季节性发作次数14.022.827.439.641.039.4躁狂/轻躁狂转换0.78.714.027.137.935.2混合状态/心境不稳定性15.236.642.044.048.141.7心境不稳定性16.128.639.150.057.053.1难治性17.622.422.226.625.425.6非典型抑郁15.922.823.828.631.528.2自杀企图史22.321.029.128.933.233.019改变轻躁狂发作的诊断标准减少轻躁狂发作持续时间作为诊断标准所造成的潜在影响是明显的双相II型的患病率可能会增加三倍，发病率也会增加20“病例数”的增加BauerM,etal.Self-reportdatafrompatientswithbipolardisorder:impactonminimumepisodelengthforhypomania.JAffectDisorder2006;96(1-2):101-5计时记录软件；135例双相I型和68例双相II型患者完成每日情绪记录（共30348天，平均150天）2874天为轻躁狂日；双相I型1934天，双相II型940天所有轻躁狂记录中36%属于单日事件记录21病例数的增加如果持续时间诊断标准减少为2天：每个患者轻躁狂发作的平均天数将增加一倍（自4%增加至8%）轻躁狂发作的患者将增加一倍（自44增加至96）轻躁狂发作次数将增加二倍（自129增加至404）22轻躁狂发作持续时间标准的总结基于上述讨论，在DSM-5中轻躁狂发作持续时间的标准没有变化，仍维持DSM-IV中“至少4天”的规定；轻躁狂发作持续时间在2-3天，且满足轻躁狂症状标准的患者，被归类到“其它特定的双相相关障碍”中（otherspecifiedbipolarandrelateddisorder），23讨论内容DSM-5的修订原则躁狂或轻躁狂诊断标准A的变化轻躁狂发作持续时间标准的讨论混合特征DSM-IV中混合发作的标准A.符合躁狂发作和重性抑郁发作的标准至少在1周中几乎每天都存在。B.心境障碍的严重程度足以导致职业功能或正常的社交活动或与他人的关系明显受损，或有必要住院治疗以防止伤害自己或他人，或者存在精神病性特征。C.这些症状不是由于某种物质（例如，药物滥用，药物，或其他治疗）或一般医疗状况（如甲亢）的直接生理效应。DSM–IV中混合发作的标准存在什么错误呢?双相抑郁发作患者中与DSM–IV躁狂症状相关的分布只有31.2%的患者在其抑郁发作时期没有躁狂症状在STEP-BP中双相抑郁发作时期符合DSM-IV躁狂症状的数目(n=1380)亚躁狂综合征（54.0%）没有躁狂（31.2%）完全混合发作（14.8%）改变的原因•混合状态的确定源自Kraepelin•DSM-IV的标准过于严格•DSM-IV的标准很少符合目前我们的术语“混合”•结果是令人混淆和缺乏准确性的DSM–5的立意使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状适用于同时存在抑郁发作和躁狂发作适用于在一定情况下，单相和双相的终身诊断DSM–5中带有抑郁症状的混合特征如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：主观感到情绪低落快感缺乏精神运动性迟滞疲乏/精力缺乏无价值感/自责自杀观念/自杀DSM–5中带有轻躁狂症状的混合特征如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：情绪高涨自尊心膨胀更健谈思维奔逸精力/活动行为风险行为睡眠需求量混合特征中不包括可能在两极有重叠的症状:•注意力不集中•易怒•失眠或嗜睡本身•犹豫不决混合特征的临床意义•维度诊断的尝试–桥接单相抑郁和双相障碍诊断，建立情感障碍谱系的概念•切合患者的实际症状表现•对治疗的建议性双相障碍犹如一块蛋糕不同分型的双相障碍有不同特征