ESC2009肺高血压诊断治疗指南

1ESC2009肺高血压诊断治疗指南同济大学医学院肺循环研究中心作者：荆志成胡大一张锐刘岽袁平2009年8月27日发表关键字：荆志成肺高血压右房压左心室先天性心脏病缩略语AIRAerosolizedIloprostRandomizedstudy雾化伊洛前列环素随机试验ALPHABETArterialPulmonaryHypertensionAndBeraprostEuropeanTrial肺动脉高压和贝拉普罗欧洲试验APAHassociatedpulmonaryarterialhypertension：相关性肺动脉高压ARIESAmbrisentaninpulmonaryarterialhypertension,Randomized,double-blind,placebo-controlled,multicentre,EfficacyStudy：安贝生坦治疗肺动脉高压患者的随机，双盲，安慰剂对照，多中心治疗效果研究ASDatrialseptaldefect：房间隔缺损BENEFITBosentanEffectsiniNopErableFormsofchronicThromboembolicpulmonaryhypertension：波生坦治疗无能手术的慢性血栓栓塞性肺高血压研究BASballoonatrialseptostomy：房间隔气囊造口术BNPbrainnatriureticpeptide：脑钠肽BREATHEBosentanRandomisedtrialofEndothelinAntagonistTHErapy：内皮素受体拮抗剂波生坦随机临床研究CCBcalciumchannelblocker：钙离子拮抗剂CHDcongenitalheartdisease：先天性心脏病CIcardiacindex：心脏指数COcardiacoutput：心输出量COMBICOMbinationtherapyofBosentanandaerosolizedIloprostinidiopathicpulmonaryarterialhypertension：波生坦联合雾化伊洛前列环素治疗特发性肺动脉高压COPDchronicobstructivepulmonarydisease：慢性阻塞性肺气肿CTDconnectivetissuedisease：结缔组织病CTcomputedtomography：电子计算机断层摄影法CTEPHchronicthromboembolicpulmonaryhypertension：慢性血栓栓塞性肺高血压EARLYEndothelinAntagonisttRialinmildLYsymptomaticpulmonaryarterialhypertensionpatients内皮素受体拮抗剂治疗轻度肺动脉高压患者ECGelectrocardiogram：心电图ERAendothelinreceptorantagonist：内皮素受体拮抗剂HIVhumanimmunodeficiencyvirus：人免疫缺陷症病毒IPAHidiopathicpulmonaryarterialhypertension：特发性肺动脉高压2INRinternationalnormalizedratio：国际标准化比率i.v.intravenous：静脉输液LVleftventricle/ventricular：左心室NOnitricoxide：一氧化氮NT-proBNPN-terminalfragmentofpro-brainnatriureticpeptide前脑钠肽氮末端PACESPulmonaryArterialhypertensionCombinationstudyofEpoprostenolandSildenafil：依前列醇和西地那非联合治疗肺动脉高压PApulmonaryartery：肺动脉PAHpulmonaryarterialhypertension：肺动脉高压PAPpulmonaryarterialpressure：肺动脉压力PEApulmonaryendarterectomy：肺动脉动脉内膜切除术PHpulmonaryhypertension：肺高血压PHIRSTPulmonaryarterialHypertensionandReSponsetoTadalafil：西地那非治疗肺动脉高压临床试验PVODpulmonaryveno-occlusivedisease：肺静脉闭塞性疾病PVRpulmonaryvascularresistance：肺血管阻力PWPpulmonarywedgepressure：肺动脉楔压RAPrightatrialpressure：右房压RCTrandomizedcontrolledtrial：随机对照试验RHCrightheartcatheterization：右心导管插入(术)RVrightventricle/ventricular：右心室6MWT6-minutewalkingtest：6分钟步行试验STEPSafetyandpilotefficacyTrialofinhalediloprostincombinationwithbosentanforEvaluationinPulmonaryarterialhypertension：评估吸入伊洛前列素合并波生坦治疗肺动脉高压的安全性和有效性的临床试验STRIDESitaxsentanToRelieveImpaireDExercise：西他生坦提供运动耐力SUPERSildenafilUseinPulmonaryartERialhypertension西地那非治疗肺动脉高压TAPSEtricuspidannularplanesystolicexcursion：三尖瓣环收缩偏移t.i.d.threetimesaday：一天三次TPGtranspulmonarypressuregradient(meanPAP–meanPWP)：跨肺压（平均肺动脉压力-平均肺动脉楔压）TRIUMPHinhaledTReprostInilsodiUMinPatientswithseverePulmonaryarterialHypertension：吸入曲前列素治疗严重肺动脉高压WHO-FCWorldHealthOrganizationfunctionalclass：世界卫生组织功能分级1.前言肺高血压（Pulmonaryhypertension，PH）诊断和治疗指南主要为医疗人员提供肺高血压治疗的最新方法和应用信息。由于医学专业的多样性使得不同专业的医生对于这一主题的认识处于不同的水平，因此，这本指南也慎重地考虑了不同专业医生的需要。这本指南具有以下新特点：3•欧洲心脏病协会与欧洲呼吸协会协作共同完成了本指南。另外，国际心脏与肺移植协会、欧洲儿科心脏病协会的成员都参与了本指南的编写。•肺高血压是发生于多种临床疾病中的一种血流动力学和病理学状态（表3）。根据其不同的特点分为6种临床类型（表4）。为了强调这些类型之间明显的差别，我们在第一部分详细地论述了这6种类型的病理学、病理生物学、遗传学、流行病学以及相关的风险因素。在指南的第二部分，我们对不同类型肺高血压的临床表现，诊断特点和治疗提供了较为实用的信息。•采取怎样的诊断策略确诊疑似肺高血压患者是非常重要的，因此，针对动脉高压（PAH，第1类）将提出一种新的诊断策略。但是对于这类疾病的诊断仍需要排除其他类型的肺高血压。•在最近出版的随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCTs）的基础上，提出了一套新的治疗策略，目前在不同的区域已经得到了批准和强烈推荐，其中包括评估患者的严重程度、治疗目标和治疗策略的定义；不同类型肺动脉高压的特点；还特别强调了儿童肺动脉高压。•本指南不仅对其他4种主要的临床类型，比如，肺静脉闭塞性疾病（PVOD，第1’类），左心疾病相关性肺高血压（第2类），呼吸系统疾病相关肺高血压（第3类）和慢性血栓栓4塞性肺高血压（CTEPH，第4类）分别进行了讨论，而且对第5类中的不同疾病和罕见疾病（表4）也给出了适当的描述。2.定义肺高血压的定义为静息状态右心导管（RHC）测定平均肺动脉压≥25mmHg（表3和5）[7,8]。该标准用来选择随机对照试验和肺动脉高压患者的注册研究。近来，对现有数据的回顾性研究显示静息状态下平均肺动脉压的正常值为14±3mmHg，上限不超过20mmHg[9,10]。平均肺动脉压在21mmHg~24mmHg之间的临床意义还不是很清楚，肺动脉压在这个范围内的患者需要流行病学研究的进一步评估。5已经发表的数据不支持运动时右心导管测定肺动脉压＞30mmHg定义为肺高血压，因为健康人可能会达到更高的值[9,11]。因此，目前对于运动时右心导管检测的肺高血压没有定义。结合肺楔压（PWP）、肺血管阻力（PVR）以及心输出量（CO）值，得出不同类型肺高血压的血流动力学定义（见表3）。毛细血管前肺高血压包括第1、3、4和5种临床类型，而毛细血管后肺高血压则包括第2种临床类型（表4）[12]。每一种类型的特点将在特定的章节进行讨论。3.肺高血压的临床分型从1973年世界卫生组织第一届原发性肺高血压国际会议以来，肺高血压的临床分类经过了一系列的变化[7]。前几版的欧洲心脏病协会-肺动脉高压指南分别采用了1998年和2003年第二届和第三届肺动脉高压国际会议的提出的Evian-Venice分类[13]。这两次会议根据病理学、病理生理学以及治疗学特点将肺高血压分为5个类型。尽管不同的临床类型中肺动脉压和肺血管阻力都相应的增高，但潜在的机制、诊断方法、预后和治疗手段完全不同。6在2008年加利福尼亚，DanaPoint第四届肺高血压国际研讨会中，全世界的专家一致认为继续采用Evian-Venice分类的主要原则和分类的框架结构，又修订了一些具体意见，融入了最新的研究进展，更加清晰地进行了分类。表4为新的临床分类（来自DanaPoint会议）。为了避免肺高血压和肺动脉高压术语的混淆，表5显示了一些特殊的定义。与以前临床分类的版本相比，本次指南的改变如下：第1类，肺动脉高压（表4，6，7）：由于在一些没有家族史的散发病例中鉴定出了特异性的基因突变，因此，家族性肺动脉高压的术语被可遗传性肺动脉高压代替。肺动脉高压的遗传形式包括临床的具有种系突变（主要为骨形成蛋白受体2基因和活化素受体样激酶-1基因或转化生长因子-β受体Ⅲ基因）的特发7性肺动脉高压（IPAH）和有或无种系突变的临床家族病例[14,15]。由于临床处理类似，因此没有要求IPAH或FPAH患者中进行基因检测。为了更好地判定每一个患者，将伴有肺动脉高压的先天性心脏病（CHD）分别按临床和解剖学-病理生理学两种角度进行分类[16]。相关因素所致肺动脉高压（APAH）与特发性肺动脉高压不仅临床表现相似，而且组织学丛状损害的进展也类似[13]。在专科治疗中心几乎有一半的肺动脉高压患者是APAH[3]。最近研究显示血吸虫病患者和肺动脉高压患者有相似的临床和病理学特点，因此血吸虫病也是APAH的一种形式[17]。血吸虫肺动脉高压患者的发病机制是多因素的，包括门静脉高压，并发症以及血吸虫卵造成的局部血管炎症[18]。慢性溶血性贫血，比如，镰状红细胞病，地中海贫血，遗传性红细胞增多症，真性红细胞增多症和微血管病性溶血性贫血均可导致肺动脉高压，也是APAH的一种形式。慢性溶血性贫血肺动脉高压的发病机制与大量的一氧化氮（NO）消耗相关，引起NO生物活性抵抗。平滑肌cGMP（一种有效的血管扩张剂/抗增殖介质和NO的第二信使）在慢性溶血性贫血肺动脉高压中不能活化。8第1类，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤：这一分类仍然是个难题，因为其具有特发性肺动脉高压临床特点的同时，也存在许多差异。现有的证据显示，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤可以作为独立的分类，但又不能与肺动脉高压完全分开，因此将其定为第1`类。第2类，左心疾病相关性肺高血压，与