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诊断学绪论温州医学院附属第一医院呼吸内科温州医学院第一临床学院诊断学教研室叶进燕Email:jinyanye@yahoo.com.cn诊断学（diagnostics）-----绪论诊断学↓绪论是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科是为医学生学毕基础医学各门学科过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。入门、基础、桥梁、钥匙……一.概述诊断学（diagnostics）的定义诊断学↓绪论诊断学为学习临床医学各学科奠定基础连接基础医学与临床医学的桥梁是打开临床医学大门的一把钥匙诊断学↓绪论二.诊断学的内容病史采集即问诊实验室检查症状（symptom）体征（sign）辅助检查体格检查诊断学↓绪论病史采集（historytaking）即问诊（inquiry）是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程定义许多疾病经过详细的病史来集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断诊断学↓绪论症状（symptom）体征（sign）症状体征是指患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如疼痛.胸闷.恶心定义是患者的体表或内部结构发生的可察觉的改变。如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等症状和体征可单独出现或同时存在定义诊断学↓绪论体格检查（physicalexamination）是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本检查方法定义通过体格检查结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断目的---收集有关健康的正确资料诊断学↓绪论实验室检查（Labratoryexamination）是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法定义实验室检查结果应结合临床考虑注意点诊断学↓绪论辅助检查（assistantexamination）如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等；这些辅助检查在临床上诊断疾病时；亦常发挥重要的作用诊断学↓绪论近10年诊断技术显著进步计算机体层扫描CT磁共振成像装置MRI单光子断层照相机SPECT正电子断层照相PET聚合酶链反应仪PCR诊断学↓绪论诊断学的学习要领◆指导学生如何接触病人如何问诊◆运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征得到诊断疾病的线索提出可能发生的疾病诊断学↓绪论每个症状和体征正常生理性、功能性表现异常病理生理改变正常与异常的鉴别初步鉴别诊断诊断学↓绪论与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别诊断学中的诊断临床诊断（clinicaldiagnosis）疾病诊断过程一般有三个环节：1、调查研究、收集完整和确实的诊断资料2、结合和分析资料，建立初步诊断3、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、最后验证和修正诊断诊断学↓绪论临床诊断的要求病因诊断病理解剖诊断病理生理学诊断或功能诊断临床诊断的方法（运用归纳法与排除法——直接诊断、鉴别诊断、确定诊断）诊断学↓绪论学习诊断学的基本要求1.能独立进行系统而有针对性的问诊。2.能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。3.熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。5.能将门诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。第二篇体格检查P71教学大纲第一章一、目的与要求：(一)了解：进行体格检查时的注意事项。(二)掌握：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊的检查方法及临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：触诊的方法：浅部触诊法，深部触诊法。(分别介绍深部滑行触诊法，双手触诊法，深压触诊法，冲击触诊法及主要用途)。叩诊方法及注意事项，(二)重点讲解：视诊的内容：全身状态视诊和局部视诊，叩诊音及正常分布。嗅诊及某些异常气味的临床意义。(三)一般介绍：触诊的注意事项。听诊方法及注意事项。定义检体诊断(Physicaldiagnosis)：医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病提出的临床判断体格检查(Physicalexamination)：医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工具，来客观了解和评估身体健康状况的一系列最基本的检查方法病史采集体格检查实验室及特殊检查临床诊断以病人为中心，关心病人……医生仪表端庄，举止大方……站在病人右侧光线适当.环境安静体检力求全面.系统.重点.规范和正确体检应按一定顺序进行.重病人可调整…复查……有助于补充和修正诊断隔离、消毒注意事项基本检查方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊收集患者有关健康的正确客观资料Teachtheeyetosee,thefingertofeel,andtheeartohear-WilliamOslerHOWTOLEARNLearnedwithtimeandpractice熟练运用结果可靠丰富的医学知识反复的临床实践经验鉴别、综合、分析常用体格检查的器具听诊器血压计压舌板电筒叩诊锤检眼镜别针或大头针尺棉签基本检查方法触诊叩诊听诊嗅诊视诊InspectionInspection：医生用眼睛来观察病人全身或局部表现的诊断方法知识、经验丰富，反复实践，观察细致敏锐视诊内容：一般状态和全身及局部体征视诊基本检查方法视诊叩诊听诊嗅诊触诊PalpationPalpation:医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种检查方法适用范围：广，尤其为腹部运用部位：指腹和掌指关节部掌面皮肤检查内容：体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等触诊方法：浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊双手触诊法深压触诊法冲击触诊法浅部触诊法特点：不产生紧张或痛苦；可触及深度为1cm触诊方法：浅部触诊法是用一手放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等腹部检查如压痛、肌紧张触诊方法适用范围：腹腔病变和脏器情况，检查深度2cm以上深部触诊法注意事项：相互配合位置适宜手脑并用深部滑行触诊法：适用于腹腔深部包块和胃肠病变双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔肿物深压触诊法：适用于压痛点的检查冲击触诊法：仅用于大量腹水时分类：深部触诊法深部滑行触诊常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查深部触诊法双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查深部触诊法深压触诊法用于压痛、反跳痛的检查深部触诊法冲击触诊法又称为浮沉触诊法用于大量腹水时肝脾的检查基本检查方法视诊触诊听诊嗅诊叩诊PercussionPercussion：空气-组织比值频率、振幅用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生声响，经传导至其下组织和器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常适用范围：（1）确定肺尖的宽度、肺下界的边缘、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小和性质（2）纵膈的宽度，心界的大小与形状（3）肝脾的边界，腹水的有无与多少，子宫、卵巢、膀胱有无胀大（4）有无叩痛叩诊方法（1）间接叩诊法适用范围广注意：动作规范；力量适宜；相互对比；感觉差异正确的间接叩诊法示意图不正确叩诊法叩诊叩诊方法（2）直接叩诊法用于胸部或腹部面积较广泛的病变直接叩诊法清音鼓音过清音浊音实音叩诊根据音响的频率、振幅的不同，临床上可分为：肺组织空洞、气胸肺气肿肺实变大量胸腔积液直接叩诊间接叩诊方法致密度、弹性、含气量及与体表距离叩诊音（1）清音正常肺部叩诊音（2）鼓音叩击含大量气体的空腔器官时产生。正常见于胃泡区及腹部；病理见于肺内空洞，气胸，气腹（3）浊音叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。正常为心或肝被肺的边缘所覆盖的部分；病理时如肺炎（4）实音叩击实质脏器产生。正常见于心和肝，病理见于大量胸腔积液或肺实变等（5）过清音见于肺组织含气量过多，弹性减弱如肺气肿基本检查方法视诊触诊叩诊嗅诊听诊AuscultationAuscultation：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法注意：环境适宜；体位适当；听件正确；排除干扰方法：直接听诊法与间接听诊法基本检查方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊SmellingSmelling:以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法第二章一般检查P78教学大纲第二章一般检查一、目的与要求：(一)了解：皮肤的检查内容。淋巴结的分布及触诊顺序。(二)熟悉：一般检查的内容。营养状态的判断，营养不良的常见病因。面容、体位的判断及临床意义。(三)掌握：生命征的概念,苍白、紫绀、黄染、出血、蜘蛛痣的辨认及临床意义,局部淋巴法肿大及全身淋巴结肿大的常见原因。二、教学内容：(一)详细讲解：生命征的概念及临床意义。发育、营养的判断方法，不同的面容、体位、步态、意识障碍与疾病的关系。(二)重点讲解：皮肤苍白、紫绀、紫癜、蜘蛛痣、黄染的检查及临床意义。淋巴结肿大的检查及常见病因一般检查一般检查：为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤和淋巴结等。第二章一般检查第一节全身状态检查全身状态检查一、性别：◆正常人的性征很明显，性别（sex）不难判断。◆性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。◆疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变。全身状态检查1．性别与某些疾病的发生率有关：2．某些疾病对性征的影响：3．性染色体异常对性别和性征的影响：如：甲型血友病仅见于男性SLE-----多见于女性肾上腺皮质肿瘤-----女性患者出现男性化性染色体的数目和结构异常------两性畸形全身状态检查二、年龄◆随着年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系◆年龄大小通过问诊即可得知◆但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断全身状态检查三、生命征（vitalsign）：是评价生命活动存在与否及其质量的指标，为体格检查时须检查的项目之一。体温脉搏呼吸血压生命征重点全身状态检查(一)体温：国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下3种：口测法肛测法腋测法正常值36.3～37.2℃正常值36.5℃～37.7℃正常值36℃～37℃5分钟后读数5分钟后读数10分钟后读数较口测法读数高0.3℃～0.5℃全身状态检查(一)体温：◆生理情况下体温有一定的波动.早晨体温略低，下午略高在24h内波动幅度一般不超过1℃运动或进食后体温略高老年人体温略低经期前或妊娠期妇女体温略高◆体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等发热的分度见发热一章体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下全身状态检查体温的记录方法：体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲线。多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型。全身状态检查体温测量误差的常见原因：（1）测量前未将体温计的汞柱甩到36℃以下，致使测量结果高于实际体温。（2）采用腋测法时，体温计未夹紧，致使测量结果低于实际体温。（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。全身状态检查（二）呼吸：检测方法见第二篇第五章第三节。（三）脉搏：检