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学前教育机构名称：1、姓名：2、班级编码：3、性别：4、出生日期：5、身份证件类型：6、身份证件号码：7、血型：8、国籍/地区：中国9、民族：10、港澳台侨外：11、出生所在地：12、籍贯：13、户口性质：农业户口○非农业户口●14、非农业户口类型：城市√县城□乡镇□15、户口所在地：16、现住址：17、入园日期：18、就读方式：走读√住校□19、是否独生子女：是□否□20、是否留守儿童：否□单亲留守□双亲留守□21、是否进城务工人员子女：是□否□22、健康状况：健康√一般□有慢性病□23、是否残疾幼儿：是□否√24、残疾幼儿类别：视力□听力□语言□智力□肢体□其他□25、是否孤儿：是□否√26、监护人一姓名：27、监护人一身份证件类型：居民身份证28、监护人一身份证件号码：29、监护人一与幼儿关系：30、监护人一联系电话：31、监护人二姓名：32、监护人二身份证件类型：居民身份证33、监护人二身份证件号码：34、监护人二与幼儿关系：35、监护人二联系电话：监护人签字：签字时间：幼儿基本信息采集表注：选择项的请直接用笔在后面的“□或○”勾出即可。机构名称（加盖章）★学校（机构）标识码★机构类别★111-幼儿园机构驻地城乡类别★□主城区；□城乡结合镇区；□镇中心区；□镇乡结合区；□乡中心区；□村庄机构举办者★831-县级教育部门；999-民办机构地址代码★机构所属主管教育行政部门★象州县教育局机构属地管理教育行政部门★象州县XXX(乡)镇（代管）机构开办形式★机构地址：机构成立年月★有无少数民族双语教学班★□有；□无是否是附属园★□有；□无少数民族双语教学语言★附属于学校的类型★□21-小学，□31-普通初中附属于学校的名称★机构负责人姓名★机构负责人手机号码★机构负责人固定电话★邮政编码★办公电话★传真电话★项目幼儿园类别★□1-否，□2-农村学前教育推进工程，□3-中央财政支持项目，□4-省级财政支持项目，□5-其他是否营利性机构★□有；□无是否城镇小区配套幼儿园★□有；□无是否乡镇中心学前教育机构★□有；□无是否普惠性幼儿园★□有；□无公办园核定编制总数：组织机构代码：机构开办许可颁证日期：机构开办许可证号：机构开办许可证审批机关：机构登记注册号：法人证书号：单位电子信箱：校园（局域网）网域名：网站主页：海拨高度：机构经度：机构纬度：主教学语言：汉语辅教学语言：扩展信息广西象州县xxx镇（乡）xxxx村xxxx屯学前教育机构基本信息表□全日制设午餐；□全日制未设午餐。合计：合计： 绿化用地面积：教师类图书： 运动场地面积：幼儿类图书： 供水方式：厕所情况：自建㎡租赁㎡建筑结构类型土木结构砖木结构砖混结构框架结构钢结构其他园舍建筑面积（平方米）其中：危房面积（平方米）一、教学及辅助用房面积（平方米）活动室面积（平方米）盥洗室面积（平方米）睡眠室面积（平方米）保健室面积（平方米）图书室面积（平方米）二、行政办公用房面积（平方米）其中：教师办公室面积（平方米）三、生活用房面积（平方米）其中：厨房面积（平方米）四、其他用房面积（平方米） 数字资源量（单位：GB）： 一、办学基本条件占地面积（单位：平方米）学前教育机构办学条件信息表学前教育机构名称（加盖章）：二、办学条件建筑信息建筑来源：总面积（平方米）安全保卫人员（单位：人）：图书（单位：册）年度：学期：收入情况_财政拨款（元）：收入情况_事业收入（元）：收入情况_其他收入（元）：收入合计（元）：伙食费标准（元/月）：住宿费（元/月）：其他服务性代收费（元/月）：保教费标准（元/月）：支出情况_社会保险费（元）：支出情况_设施设备购置（元）：支出情况_办公经费（元）：支出情况_水电气（元）：支出情况_教学材料（元）：支出情况_园舍租赁（元）：支出情况_助学金（元）：支出情况_师资培训（元）：支出情况_其他（元）：支出情况_工资及津补贴（元）：支出合计（元）：收费标准支出情况学前教育机构名称（加盖章）：学前教育机构财务信息表收入情况班级类别★班级现有幼儿数是否少数民族双语教学班★少数民族双语教学模式★1-托班，2-小班，3-中班，4-大班，5-混龄班1-是，0否1-一模式，2-二模式，3-三模式12345678910111213141516171819202014年秋学期学前教育机构班级信息表学前教育机构名称（加盖章）：班级名称★序号班内职务★1-保育员，2-代课教师，3-专任教师，4-兼任教师12345678910111213141516171819202014年秋学期学前教育机构班级任课教师信息表教职工名称★班级名称★序号学前教育机构名称（加盖章）：离园类别入园日期离园日期转出、毕业、休学、其他年/月/日年/月/日1234567891011121314151617181920序号姓名备注学前教育机构幼儿离园信息表学前教育机构名称：机构名称★机构地址★机构驻地城乡类别★机构负责人姓名★机构负责人手机号码★机构负责人固定电话★机构成立年月（年/月）★服务范围（公里）★园舍占地面积（平方米）★建筑面积（平方米）★开设班级数（个）★在园幼儿数（人）★教职工总数（人）★其中专任教师数（人）★保教费标准（元/月）★伙食费标准（元/月）★无证原因★□主城区□城乡结合镇区□镇中心区□镇乡结合区□特殊区域□乡中心区□村庄2014年秋学期无证机构基本信息表统计填表时间：2014年月日