脑卒中患者血压管理

脑卒中患者的血压管理广东同江医院王忠诚脑科中心张杰敏四高（高发病，高致残，高致死，高复发率）目前脑血管病已成为是我国人口致残的主要原因，导致死亡的头号杀手。据卫生部统计无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数600～700万。脑血管病近期在我国还会继续上升。预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上。与西方发达国家相比，我国脑血管病发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。脑血管病死亡人数相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。国内外几乎所有的研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%。但对于脑卒中急性期高血压控制却一直存在着争议高血压是最重要的危险因素之一脑卒中急性期高血压是否需要降压？何时开始降压？血压应维持在什么水平？哪些脑卒中类型不宜积极降压？脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同急性期挽救缺血脑组织，改善预后恢复期减少复发、靶器官损害科学管理血压指南：琳琅满目，时常更新美国心脏病学会（AHA）卒中专家委员会急性缺血性脑卒中治疗指南美国国立卫生研究院（NIH）国家高血压教育计划美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（JNC）建议欧洲卒中促进会（EUSI）急性缺血性脑卒中治疗建议欧洲卒中组织(ESO)缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南瑞典卡洛琳斯卡（Karoliska）脑卒中建议中国脑血管病防治指南北京神经病学学术沙龙（BNC）脑血管病临床指南……美国心脏病学会（AHA）卒中专家委员会急性缺血性脑卒中治疗指南（1994年）血压升高可能是多方面的原因，包括脑卒中后应急反应、膀胱充盈、疼痛、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。当患者转移到安静的房间、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血压可自然下降。如果颅内压得到控制，血压也会下降。一般学者认为，大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药物，因为降压药物可能会使神经功能缺损。在重度高血压的情况下，降压治疗要谨慎。如果使用降压药物，应首选口服降压药物。对于血压明显升高的患者平均血压130mmHg或收缩压220mmHg，建议谨慎给予降压药物美国国立卫生研究院（NIH）国家高血压教育计划（第6次报告）脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗。除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低曲压。当使用溶栓药物时，要仔细监测血压，当收缩压180，舒张压105mmHg时，才考虑使用静脉制剂控制血压。欧洲卒中促进会（EUSI）急性缺血性脑卒中治疗建议（2000年）在缺血性脑卒中发病后前1小时给予降压治疗是危险的，除非伴有心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭和急性高血压性脑病。最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压升高。对于既往有高血压的患者，建议维持SBP180mmHg，DBP100-105mmHg之间。对既往没有高血压的患者，SBP160-180mmHg，DBP90-100mmHg。急性缺血性脑卒中发病后24-48小时患者降压治疗建议：1.SBP180-230和（或）DBP105-140之间不进行降压治疗。2.重复测量SBP220或DBP120mmHg收缩压220，舒张压为120-140时：卡托普利6.25-12.5mg，口服；拉贝洛尔5-20mg，静脉注射；乌拉地尔10-50mg，静脉注射，然后，4-8mg/h，静脉注射；克乐定0.15-0.3mg，静脉注射；双肼酚嗪5mg，静脉注射加美托洛尔10mg。3.舒张压140时：硝酸甘油5mg静脉注射随后1-4mg/h静脉注射；硝普钠1-2mg，静脉注射瑞典卡洛琳斯卡（Karoliska）脑卒中建议（2000年）急性脑卒中患者入院时血压常常高于160/90mmHg，数小时或数天后血压逐渐恢复正常。但下列几个问题尚不清楚：1.脑卒中急性期是否给予血压处理？2.哪组患者应该给予降血压治疗？3.血压维持在什么水平比较合适？4.什么时候开始降压？在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在180/110mmHg以下。美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南（2000年）缺血性脑卒中急性期伴有高血压，一般不给予降压治疗。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注下列情况应给予降压治疗：1.收缩压,220或舒张压,110mmHg，间隔30-60min重复测量，血压仍然较高者；2.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者3.使用溶栓治疗的患者。美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（JNC）建议（2019年）在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平大约160/100mmHg.欧洲卒中组织（ESO）缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南（2019）血压过度升高(220/120mmHg)者，有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，建议谨慎降压，反复测量血压（四类证据，优良临床实验）建议避免急速降压（二类证据，C级推荐）建议在溶栓前将185/110mmHg或更高的血压降低（四类证据，优良临床实验）中国脑血管病防治指南-卒中高血压平稳控制过高的血压，防止降压过快、过低，严密监测血压变化缓慢降压个体化降压治疗维持降压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾一般处理原则：如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。分层管理脑卒中出血性脑血管病缺血性脑血管病脑梗死或TIA急性脑梗死溶栓不同年龄组60～80%脑卒中急性期的血压调控急性缺血性脑血管病急性期血压管理血压和脑血流调节（Bayliss效应）正常情况下，当血压在一定范围内（MAP=60～160mmHg）波动时，脑血流有自动调节以维持脑血流量恒定，保证脑组织血液供应的能力，称为Bayliss效应----血压升高时、脑小动脉收缩，当血压下降，血管扩张；BP220/120或90/60mmHg时,便失去了保护性效应（上下浮动10～20mmHg）。突然急剧的血压升高，脑血管扩张，脑血流量增加，可引起脑水肿。急性脑梗死血压升高是保护性代偿正常局部脑血流（rCBF）约55ml/100g脑组织/min平均动脉压在80-140时，rCBF保持不变；动脉压降低10mmHg，CBF减少2-7%。当rCBF低于15ml，出现脑梗死急性脑梗死区rCBF自动调节功能缺陷，且由于慢性高血压造成脑血流自动调节曲线右移，机体为维持适度的脑灌注压（CPP）代偿的保护性血压升高。平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的rCBF，缺血性梗死区血流和脑组织代谢需求出现不平衡，导致脑组织损伤。卒中-高血压卒中后80%以上患者24h内血压增高≥160/95mmHg，4～10天后血压自行下降趋稳定。临床统计7天后血压下降至140/90mmHg水平者占82%，其中150～159/95～99mmHg组占96%，160～179/100～109mmHg组占75%，≥180/110mmHg组占58%。血压增高多与下列因素有关:病人因疼痛不适、躁动不安引起的反应性增高。脑水肿、颅内压增高引起的血管加压反射。因为在颅压增高影响下，脑血流量减少，为了增加脑血流量，机体通过血压加压反应，提高动脉压，使脑灌注压升高，从而提高脑血流量，改善颅压增高引起的脑缺氧。原来有高血压病。急性脑梗死、TIA频繁发作者如果24h内迅速降压SBP降低30%和/或DBP降低20%SBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg）血压过高或过低、降压过快——加重脑组织缺血损伤，预后不良卒中血压调控--TIA此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。在TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。TIA合并高血压的治疗决策卒中血压调控--脑梗死脑梗死急性期，应在1周内维持血压在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。急性脑梗死后若血压超过极限，应给予降压治疗，但要注意降压宜缓慢。不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死。1、早期脑梗死脑梗死患者在发病早期，血压的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。血压185/120mmHg，不必急于降血压，但应严密观察血压变化缺血性卒中需立即治疗的适应症:收缩压220mmHg舒张压120mmHgMAP130mmHg2、急性脑梗死溶栓血压要求既往有高血压的维持血压在160-180/100-105mmHg既往无高血压患者，血压维持在160-180/90-100mmHg血压高于185/105mmHg，考虑慎重降压溶栓治疗前后溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压在溶栓治疗前后，如果血压180/105mmHg，则应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mg拉贝洛尔，必要时，每10一20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。舒张压140mmHg，用硝普钠，0.5mg/kg/min。3、出血性脑梗死多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。4.特殊类型的脑梗死分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注不足加重原有病情诱发新的梗塞慎重降压过快过低卒中血压调控--不同年龄组＜55岁卒中发病时血压容易升高，若＞180/110mmHg，应予降压治疗55-64岁，若早期血压＞200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下65-81岁,特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压＞210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压＜160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。出血or缺血脑出血脑缺血24-48h内，75%-80%的患者血压升高，低于5%的患者出现SBP120mmHg有80%的患者血压升高，血压的数值高于缺血性卒中脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间急性出血性脑血管病急性期血压管理脑出血血压升高机制卒中的应急高颅压疼痛既往高血压低氧的生理反应膀胱充盈血肿占位效应出血灶周围水肿颅内压增高血压升高Cushing反应脑灌注压脑