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1.护照号码PassportNumber2.签发护照地点PlaceofIssuance城市City国家Country州∕省份State/Province3.签发您护照的国家IssuingCountry4.签照日期(日/月/年)IssuanceDate(dd-mm-yyyy)日day|月month|年year5.失效日期(日/月/年)ExpirationDate(dd-mmh-yyyy)日day|月month|年year6.姓(如护照所显示)Surnames(AsinPassport)7.名(如护照所显示)FirstandMiddleNames(AsinPassport)8.其他姓氏(未婚时称呼/宗教称呼/工作用称呼/化名)-(没有请留空)OtherSurnamesUsed(Maiden,Religious,Professional,Aliases)9.其他名字-(没有请留空)OtherFirstandMiddleNamesUsed10.出生日期(日/月/年)DateofBirth(dd-mm-yyyy)日day|月month|年year11.出生地PlaceofBirth州∕省份State/Province城市City国家Country12.现国籍Nationality13.性别Sex男Male女Female14.身份证号码NationalIdentificationNumber15.住址(国家邮编区号州∕省城市街道单元号码)HomeAddress(Includeapartmentnumber,street,city,stateorprovince,postalzoneandcountry)街道名称1StreetAddressLine1街道名称2StreetAddressLine1城市City州/省份State/Province邮编区号PostalCode国家Country16.联系方式(没有请填NONE)Contact住宅电话HomeTelephoneNumber工作电话BusinessPhoneNumber移动电话Mobile/CellNumber传真FaxNumber工作传真号码BusinessFaxNumber传呼机号码(BP机)PagerNumber17.婚姻状况MaritalStatus18.配偶姓名(离婚或分居，包括婚前姓氏)-(没有请留空)Spouse'sFullName(Evenifdivorcedorseparated.Includemaidenname.)19.配偶出生日期(日/月/年)-(没有请留空)Spouse'sDOB(dd-mm-yyyy)日day|月month|年year20.现任僱主或就读学校名称和地址NameandAddressofPresentEmployerorSchool名称Name地址Address21.现任职业-若退休则输入retired,学生则输入studentPresentOccupation-(Ifretired,write&retired.Ifstudent,writestudent.)22.拟抵美时间(日/月/年)-(请提供日期)WhenDoYouIntendToArriveInTheU.S.(Providespecificdateifknown)日day|月month|年year23.电子邮件地址E-MailAddress24.在美期间住址AtWhatAddressWillYouStayinTheU.S.街道名称StreetAddressLine1街道名称StreetAddressLine2城市City省份/州State/Province邮遍区号PostalCode25.您将在美逗留∕旅游探访∕公干的联系人的姓名及电话号码-(没有请填NONE)NameandTelephoneNumbersofPersoninU.S.WhoYouWillBeStayingWithorVisitingforTourismorBusiness姓名Name住宅电话HomePhone工作电话BusinessPhone移动电话CellPhone26.拟在美逗留多久HowLongDoYouIntendToStayinTheU.S.27.此行目的WhatisThePurposeofYourTrip28.此行费用由谁负担WhoWillPayForYourTrip29.您是否到过美国HaveYouEverBeentoU.S.A有Yes没有No何时When日day|月month|年year逗留了多久FORHOWLONG其他赶美经历EnterAdditionalVisitstotheU.S.Here30.您是否得到过美国的签证HaveYouEverBeenIssuedaU.S.Visa得到过Yes没有得到过No何时When日day|月month|年year年在何地获得Where签证类型WHATTYPEOFVISA其他签证经历EnterAdditionalVisaIssuancesHere31.您是否有过被美国拒签的经历HaveYouEverBeenRefusedaU.S.Visa有Yes没有No何时When日day|月month|年year在何地Where签证类型WHATTYPEOFVISA其他被美国拒签经验EnterAdditionalVisaRefusalsHere32.您是否有意在美国就业DoYouIntendToWorkinTheU.S.有意Yes无意No(如有意就业﹐请注明美国僱主的名称及地址)(IfYES,givethenameandcompleteaddressofU.S.employer.)33.您是否有意在美国就读DoYouIntendToWorkinTheU.S.有意Yes无意No(如有意就读者﹐请注明美国学校的名称及地址)(IfYES,givethenameandcompleteaddressoftheschool.)34.同行人姓名，与您的关系(没有请填NONE)NamesandRelationshipsofPersonsTravelingWithYou35.您的美国签证有否曾被吊销作废HasYourU.S.VisaEverBeenCancelledorRevoked有过Yes没有No36.是否曾有人为您申办过移民签证HasAnyoneEverFiledanImmigrantVisaPetitiononYourBehalf?有过Yes没有NoIfYes,Who?如“有”﹐是谁?37.下列亲属中是否有人目前已在美国?他们是否是美国合法永久居民或美过公民?HasYourU.S.VisaEverBeenCancelledorRevoked?AreAnyoftheFollowingPersonsintheU.S.,orDoTheyHaveU.S.LegalPermanentResidenceorU.S.Citizenship?请注明“在美国”/“不在美国”並证明其在美国的身份(即：是美国合法永久居民还是美过公民，是否正在美国访问/留學/工作等等)MarkYESorNOandindicatethatperson'sstatusintheU.S.(i.e.,U.S.legalpermanentresident,U.S.citizen,visiting,studying,working,etc.).夫/妻Husband/Wife在美国Yes不在美国No父/母Father/Mother在美国Yes不在美国No兄弟/姐妹Brother/Sister在美国Yes不在美国No未婚夫/未婚妻Fiance/Fiancee在美国Yes不在美国No儿子/女儿Son/Daughter在美国Yes不在美国No38.请注意﹕每位申请人都必須通读並回答下列所有问题IMPORTANT:ALLAPPLICANTSMUSTREADANDCHECKTHEAPPROPRIATEBOXFOREACHITEM.1.是否由于犯有任何罪刑而曾经被逮捕和被判有罪，即时后来得到了宽恕、赦免或受益于其他类似措施?是否曾非法分发或出售过受控物品(毒品)?是否曾从事卖淫活动或曾为卖淫者拉客?Haveyoueverbeenarrestedorconvictedforanyoffenseorcrime,eventhoughsubjectofapardon,amnestyorothersimilarlegalaction?Haveyoueverunlawfullydistributedorsoldacontrolledsubstance(drug),orbeenaprostituteorprocurerforprostitutes?是Yes否No2.是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境听证的对象?是否曾以欺骗或故意作假及其他手段歧途自己得到或帮助他人得到美国签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他人进入美国?是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立小学或公立中学就读而未向学校补偿费用?HaveyoueverbeenrefusedadmissiontotheU.S.,orbeenthesubjectofadeportationhearingorsoughttoobtainorassistotherstoobtainavisa,entryintotheU.S.,oranyotherU.S.immigrationbenefitbyfraudorwillfulmisrepresentationorotherunlawfulmeans?HaveyouattendedaU.S.publicelementaryschoolonstudent(F)statusorapublicsecondaryschoolafterNovember30,1996withoutreimbursingtheschool?是Yes否No3.是否希望进入美国?是否为了违反出口控制的活动、为了从事颠覆或恐怖主义活动?是否有其他非法目的?是否是目前被美国国务卿认定的恐怖主义组织的成员或代表?是否曾参加过德国纳粹政府指使下进行的迫害?是否参加过旨在种族灭绝的屠杀?DoyouseektoentertheUnitedStatestoengageinexportcontrolviolations,subversiveorterroristactivities,oranyotherunlawfulpurpose?AreyouamemberorrepresentativeofaterroristorganizationascurrentlydesignatedbytheU.S.SecretaryofState?HaveyoueverparticipatedinpersecutionsdirectedbytheNazigovernmentofGermany;orhaveyoueverparticipatedingenocide?是Yes否No4.是否曾违反过美国签证的有关规定?是否曾非法进入美国或者曾被美国递解出境?HaveyoueverviolatedthetermsofaU.S.visa,orbeenunlawfullypresentin,ordeportedfrom,theUnitedStates?是Yes否No5.是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国境外的子女的监护权移交给美国法庭享有监护权的人?是否曾违反法规在美国投票或为达道逃避税务的目的而放弃美国国籍?HaveyoueverwithheldcustodyofaU.S.citizenchildoutsidetheUnitedStatesfromapersongrantedlegalcustodybyaU.S.court,votedintheUnitedStatesinviolationofanylaworregulation,orrenouncedU.S.citizenshipforthepurposeofavoiding