口腔颌面部肿瘤

口腔颌面部肿瘤概述•软组织：囊肿，各种良恶性肿瘤•骨组织：囊肿，各种良恶性肿瘤诊断、鉴别诊断步骤：•区分：瘤、非瘤（炎症、寄生虫、畸形[良性肥大]、组织增生[瘢痕]）•区分：良、恶性•区分相同种类的病变：注意诊断首先考虑常见肿瘤，不要钻牛角尖肿瘤与炎症的区别联系•相同：肿块，溃疡，也可红肿热痛•不同：肿瘤进行性长大，抗炎无效，•炎症抗炎有效，可缩小•肿瘤伴感染：实在难以鉴别，可以诊断性治疗，抗炎良性与恶性肿瘤的鉴别•发病年龄•生长速度•生长方式•与周围组织的关系•症状•转移•对机体的影响•组织学结构治疗•良性肿瘤：手术切除为主•恶性肿瘤：手术、放疗、化疗、生物治疗、综合序列治疗预防•消除或减少致癌因素•及时处理癌前病损•开展防癌普查或易感人群监测口腔颌面部囊肿口腔颌面部囊肿•软组织囊肿•牙源性颌骨囊肿•鳃裂囊肿诊断要点：•囊腔：内容物•部位：•颌骨囊肿：注意与牙齿的关系软组织囊肿•皮脂腺囊肿•皮样、表皮样囊肿•甲状舌管囊肿（瘘）•鳃裂囊肿（瘘）•涎腺囊肿：舌下腺囊肿•为皮脂腺排泄管阻塞而形成的潴留性囊肿。•内容物为白色凝乳状皮脂腺皮脂腺囊肿【诊断】•常见于面部。囊肿顶部与皮肤粘连，中央有一小色素点。•内容物为乳白色粉粒状或油脂状•可继发感染；少数可恶变为皮脂腺癌。【治疗】•手术摘除。注意切除与皮肤粘连的皮肤。皮样、表皮样囊肿•为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿；表皮样囊肿还可因损伤或手术植入上皮细胞而形成。皮样囊肿囊壁由皮肤及皮肤附件构成，囊内含毛发、牙齿等；表皮样囊肿囊壁无皮肤附件。【诊断与治疗】•多见于儿童及青年，好发于口底部，生长缓慢。•触诊有面团样感觉，与四周无粘连，呈圆形。•穿刺可抽出乳白色豆渣样物质。•手术切除颏下皮样囊肿皮样囊肿内容物甲状舌管囊肿（瘘）•为胚胎时甲状舌管退化不全的残留上皮发育而来的先天性囊肿。【诊断】•多见于1～10岁儿童。•可发生于颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹的任何部位，但以舌骨上下最为常见•生长缓慢、圆形、质软、无粘连。位于舌骨以下者可随吞咽及伸舌动作而移动。•可反复继发感染破溃，或因误诊为脓肿切开引流后，形成甲状舌管瘘。•穿刺可抽出透明或微混浊的黄色液体•甲状舌管瘘行碘油造影可显示瘘管的方向。•注意与异位甲状腺鉴别。甲状舌管囊肿（瘘）治疗•手术行囊肿摘除术与瘘道切除术。•关键：1、解剖至舌骨时，于囊肿或瘘道附着之两侧剪断舌骨，一般剪除宽约1cm即可。•2、剪断舌骨后，应将切断之舌骨连同瘦管或囊肿一起向上提起，解剖至舌盲孔，并应连同瘘管周围部分组织作柱状切除。•3、舌根下面残端应作严密贯穿缝扎；如开口于舌盲孔，则应将瘘管口周围粘膜切除一部分，继用细肠线在粘膜下作荷包缝合，以封闭与口咽之通道。•4、术中忌用暴力牵拉，以免拉断瘘道，造成遗留。鳃裂囊肿（瘘）•为胚胎鳃裂残余组织所形成的囊肿。【诊断】•常见于20～50岁•囊肿位于颈部侧方。发生于下颌角部水平以上及腮腺区者，常为第一鳃裂来源；发生于颈中上部者多为第二鳃裂来源；发生在颈下部者多为第三、四鳃裂来源。其中以第二鳃裂来源的最多见，多位于舌骨水平，胸锁乳突肌上1／3前缘附近。•囊肿质地柔软，有波动感，无搏动感，可与颈动脉体瘤区别。•穿刺可抽出黄绿色或棕色的清亮液体，含或不含胆固醇结晶。•囊肿穿破后可长期不愈，形成鳃裂瘘；也有先天未闭合者，称原发性鳃裂瘘。鳃裂瘘可同时有内外两个瘘口。第一鳃裂内瘘口在外耳道；第二鳃裂内瘘口通向咽侧扁桃体窝；第三、四鳃裂内瘘口则通向梨状凹或食管上段。碘油造影可明确瘘管走向及开口部位。鳃裂囊肿颌骨囊肿•牙源性•非牙源性牙源性颌骨囊肿•根端囊肿•始基囊肿•含牙囊肿•角化囊肿诊断•部位：颌骨内有一含液体的囊性肿物，逐渐增大可使颌骨膨隆造成面部畸形。同时骨质受压变薄，触诊时有乒乓球感。•根端囊肿系因龋坏致根尖肉芽肿演变而形成，囊肿部有失活牙齿（牙已拔除者称残余囊肿）。•造釉器发育的早期阶段，星形网状层发生变性，液体渗出、蓄积形成的囊肿称始基囊肿。牙冠和牙根形成之后，在缩余釉上皮和牙冠面之间出现液体渗出而形成的囊肿称含牙囊肿。二者均有缺牙。•角化囊肿源于原始的牙胚或牙板残余。•穿刺可得草黄色液体，内含胆固醇结晶；但角化囊肿内容物为乳白色角化物或皮脂样物质。•角化囊肿如伴有皮肤基底细胞痣、肋骨畸形、大脑镰钙化、蝶鞍融合可诊断为颌骨角化囊肿综合征，或称基底细胞痣综合征。•X线片见圆形或卵圆形透光阴影（可为单房或多房）。根尖囊肿为单房阴影，根在囊腔内；始基囊肿单房或多房，不含牙；含牙囊肿单房或多房阴影，含牙，牙冠在囊腔内；角化囊肿单房或多房阴影，一般不含牙，常表现为沿颌骨长轴呈轴向生长。根端囊肿根端囊肿含牙囊肿含牙囊肿含牙囊肿角化囊肿治疗•手术摘除囊肿，囊腔内的牙根据具体情况拔除或行根管治疗。•角化囊肿易复发、可恶变，手术不应过于保守。骨胶可用石炭酸烧灼或冷冻治疗。多次复发应行颌骨部分切除术并立即植骨•开窗减压术非牙源性颌骨囊肿•球上颌囊肿•鼻腭囊肿•正中囊肿•鼻唇囊肿诊断•1.多见于儿童及青少年。•2.球上颌囊肿发生于上颌侧切牙与尖牙之间；鼻腭囊肿位于切牙管内或附近；正中囊肿位于切牙孔之后腭中线的任何部位，鼻唇囊肿位于唇底和鼻前房内，在骨质表面。•3.除鼻唇囊肿外，临床症状与牙源性颌骨囊肿大致相似。不同部位的囊肿可出现相应的局部症状。•4.依据特定的部位及与牙本身的关系与牙源性囊肿鉴别。球上颌囊肿globulomaxillarycyst鼻腭囊肿正中囊肿正中囊肿鼻唇囊肿治疗•手术摘除，术式与牙源性囊肿相同，一般从口内进行手术。良性肿瘤与瘤样病变色素痣•交界痣：在真皮和表皮交界处，恶变可能•皮内痣:大痣细胞分化而来，进入真皮及周围结缔组织中•复合痣：皮内痣和交界痣•重点：注意恶变征：诊断•交界痣为扁平、棕黑、蓝黑的色素斑，境界清楚或模糊，体积较小，表面光滑无毛。当交界痣出现明显增大，色变深黑、痛、痒、出血、溃破、周边有卫星状黑色素小结时，应考虑恶变。•毛痣、雀斑样痣一般为皮内痣，很少恶变。•复合痣因含有多种组织而得名，如皮脂腺痣、纤维痣、脂肪痣、乳头瘤样痣等。儿童期病大多属此类型，少数见于成人。大部分病变微突出皮肤，少数呈乳头瘤样改变，一般无毛发。•口腔粘膜内的痣甚少，而以黑色素斑为多。如为黑色素痣，则以交界痣及复痣合多见。治疗•影响面容或疑为恶变时，应手术切除•手术应在病边界以外的正常皮肤上作切口。牙龈瘤•来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织的非真性肿瘤临床表现•女性多见，多发生于青年及中年人。•多位于牙龈乳头部，有蒂或无蒂，唇颊侧较舌腭侧多见。牙有时可松动或被压移位。•局部可有残根、牙石、不良修复体等刺激因素存在。妇女怀孕期间容易发生。•纤维型、肉芽肿型、血管型依次因血管分布的多寡而致瘤体颜色逐次表现为苍白色、粉红色、紫红色。•X线检查可见骨吸收及牙周膜增宽阴影。治疗•手术切除，并去除慢性刺激因素。牙源性肿瘤•牙瘤•牙骨质瘤（根尖周牙骨质结构不良、良性牙骨质母细胞瘤、化牙骨质纤维瘤、巨大型牙骨质瘤）•成釉细胞瘤•成釉细胞纤维瘤•牙源性钙化上皮瘤•牙源性粘液瘤成釉细胞瘤•为最常见的一种颌骨牙源性肿瘤，有三种组织来源：（1）牙板和造釉器的残余上皮及牙周组织中的上皮剩余；（2）含牙囊肿和角化囊肿的衬里上皮；（3）口腔粘膜上皮基底层。【诊断】•好发于青壮年，男女性别无明显差异。•80％～90％发生于下颌骨（角部、体部、升枝部），约10％发生于上颌骨。•颌骨呈膨胀性缓慢生长。早期无自觉症状，以后可造成面部畸形，牙可松动移位,关系紊乱；晚期肿瘤可侵入周围软组织，可引起病理性骨折。•X线片多数见多房性阴影，边缘呈切迹状，分房大小不等，可含牙或不含牙；牙根侵蚀成锯齿状或截根状吸收。少数可为单房阴影。•穿刺可抽出棕褐色液体。•位于软组织的成釉细胞瘤多发生于下颌磨牙区，无骨质破坏。•肿瘤无包膜，剖面见有囊性和实性两种结构。成釉细胞瘤成釉细胞瘤穿破牙龈面部表现【治疗】•手术治疗。•切缘应在正常组织0．5cm以上。能保留下颌骨下缘者可行方块切除术；下颌骨无足够边缘者，应行下颌骨部分切除术；对年青患者，尚可做保守性的彻底刮治术，术后长期复查，如复发再行截骨术。软组织成釉细胞瘤行局部切除术即可。•开窗减压术神经源性肿瘤神经纤维瘤•来源于神经内膜、神经束膜、神经外膜及神经鞘细胞。多发者称神经纤维瘤病或称芮克林病（VonRecklinghausendisease）。口腔颌面部神经纤维瘤常发生于第五或第七颅神经。诊断•多见于青年人，生长缓慢。•颜面部神经纤维瘤主要特征是表面皮肤呈大小不一、不隆起的棕色斑，亦称咖啡牛奶斑。•皮肤内有质地较硬的多发性瘤结节，可沿皮下神经分布，呈念珠状或丛状。如来自感觉神经可有明显触痛。•结缔组织可呈异样增生，导致皮肤松驰下垂，造成颜面畸形、功能障碍。•肿瘤质地柔软，但无压缩感。•颅骨受侵时，可引起颌骨发育畸形。•神经纤维瘤病为全身显性遗传疾病。病变可累及皮肤、周围神经、中枢神经、骨路、肌肉及分泌器官。约10％左右可发生恶变。治疗•手术切除。•对小而局限的肿瘤可一次完全切除；对巨大神经纤维瘤可作部分切除，以纠正畸形、改善功能。•巨大病变一次切除时，要有充分准备。因病变弥漫、无清楚边界且组织脆、血运丰富，术中极易出血，需充分备血，必要时行低温麻醉。手术操作宜采用锐性切除，配以电刀。血管瘤•多见于婴幼儿•血管瘤内含增生活跃的血管内皮细胞•自发性消退，病程包括增生期、消退期及消退完成期•随着生长发育期快速生长静脉畸形•一般在婴儿期发生。好发于唇、舌、颊粘膜，深层组织及下颌骨内。•病变一般位于皮下及粘膜下，表面呈淡蓝色或色泽正常。•加压后体积缩小，压力去除后随即复原。•触诊柔软，有时有波动感或摸到静脉石。体位移动试验阳性，穿刺有血液。•瘤腔造影可帮助显示病变范围及侧支循环状况。静脉畸形海绵状血管瘤静脉石动静脉畸形•成人多见。好发于头皮、眼眶、耳翼、口底及下颌骨内。•病变多位于皮下，但皮肤也可受侵犯。•皮肤色泽不变或呈红斑；皮下血管呈念珠状迂曲，压之一般不改变。•血管壁显著扩张的动脉与静脉吻合而成有明显搏动感，听诊时有吹风样杂音。•颈动脉造影可显示病变范围及侧支循环状况。治疗•激素治疗适用于病变较大，用其它方法治疗有困难的婴儿期血管瘤。一般用强的松2mg／kg，最大剂量每日不宜超过20mg，每日或隔日一次，用药2周无效则停用。每疗程3～8周，逐渐减量停药。用药期间注意营养状态。•手术治疗适用于各型能手术切除者，也是动静脉畸形与颌骨中心性血管瘤的主要治疗方法。•目前多采用平阳霉素，每3～4周注射1次，多次反复施行。•冰冻治疗适用于表浅而局限的血管瘤，可选用干冰或液氮。•激光治疗适用于表浅较局限的血管瘤。淋巴管畸形•淋巴管畸形属淋巴管发育畸形疾病，比血管瘤少见，约为1：4，可分为微囊型及大囊型两类。诊断（一）微囊性•1．先天性，常有继发感染史。•2．好发于舌唇粘膜，皮肤较少。•3．受累组织肿胀，界限不清，可见黄色透明突起小颗粒，内含淋巴液，触诊较硬。•4．舌淋巴管瘤常形成巨舌。•5．常与静脉畸形并存，称淋巴管微静脉畸形。淋巴管畸形（二）大囊型（囊性水瘤）•50％～65％见于初生时，约90%发生于2岁内，成人较少发生。•好发于颈后三角区，向下可延伸至锁骨后、腋下、胸壁、纵隔、心脏周围（心包囊肿）．向上可及颌下、口底以及舌等部位，向后可达肩胛骨深侧或椎旁，并引起受累器官功能障碍。•肿瘤体积与年龄及病期无关，可出生时巨大，亦可逐渐增大，不能自行消失。•表面皮肤正常，触诊柔软，有明显波动感，无压缩性，体位移动试验阴性，透光试验阳性。穿刺吸出液为黄色清亮液体，镜检有淋巴细胞。治疗•手术治疗是囊性水瘤的主要治疗手段。无论何型，对能全部切除者，宜早期施行手术根治；对巨大不能切除者，可作部分切除或分期切除。•平阳霉素瘤内注射适用于囊性水瘤。平阳霉素每次用量5～10mg，15日1次，5次一疗程。•冷冻或激光治疗适用于舌、唇、颊毛细淋巴管畸形。•电灼除术适用于微囊型。骨化纤维瘤•来源于颌骨内成骨性结缔组织。由于肿瘤中所含纤维成分和骨质成分比例的