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妊娠合并心衰1概念急性左心衰是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性肺水肿是最主要的临床表现，抢救是否及时合理与预后密切相关。2引起左心衰都有哪些诱因？①感染;②心脏负荷过重;③严重贫血或大失血;④严重心律失常;⑤妊娠与分娩;⑥洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄;⑦使用对心功能有抑制的药等3临床表现•严重呼吸困难，端坐呼吸（强迫体位）•咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰•紫绀、苍白•大汗、皮肤湿冷、烦躁•少尿•双肺布满湿罗音和哮鸣音•心尖部奔马率丶心率增快丶脉搏细速•心源性休克丶血压变化丶意识障碍4妊娠对心脏病的影响•（一）妊娠期•32周-34周妊娠期循环血量增加达高峰，导致心率加快，心排量增加，心脏负担加重。•（二）分娩期•分娩期是心脏负担最重的时期，特别是第二产程。•（三）产褥期•产后72小时内，循环血量再度增加加重心脏负担，严重时可导致心率衰竭。5心功能的分级•Ⅰ级进行一般体力活动量不受限制，•Ⅱ级进行一般体力活动量稍受限制，活动后心悸丶轻度气短，休息时无症状•Ⅲ级进行一般体力活动量显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸，呼吸困难，或既往有心力衰竭史。•Ⅳ级不能进行任何体力活动，休息状态下仍有心悸，呼吸困难等心力衰竭表现6处理原则•♢心功能Ⅰ级—Ⅱ级可以妊娠：产道条件好可以阴道试产，第二产程避免屏气，行会阴侧切，产钳助产分娩，产后可进行母乳喂养。•♢心功能级Ⅲ级—Ⅳ级不宜妊娠，（12周前行人工流产，12周后保守治疗）。孕晚期行刨宫产术。产后不宜哺乳。•注：心功能是动态变化的7心律失常妊娠与分娩治疗不当贫血其他心率诱因感染心衰的常见诱因其他包括；紧张丶情绪激动丶精神压力过大，环境与气候变化等8心衰的早期表现•♢轻微活动后即有胸闷气急及心悸•♢休息时心率超过110次/一分，呼吸超过20次/一分•♢夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气•♢肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失9典型心力衰竭的临床表现•1）左心衰：①症状：程度不同的呼吸困难（劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿）：咳嗽，咳痰，咳血；乏力，疲倦，心慌，头晕；少尿.肾功能损害症状（血尿素氮.血肌酐升高）；②体征；肺部湿罗音；心脏体征（除心脏病固有体征外，尚有心脏扩大.肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律）10急性左心衰的处理♢半卧位或端坐卧位双脚下垂♢高流量吸氧，加20-30%的酒精湿化♢心电监护♢记录尿量♢开放静脉通道♢按医嘱给药，镇静，强心，利尿，扩血管，平喘，激素等治疗病情观察：意识，皮肤黏膜颜色，生命体征，肺部罗音，尿量等；同时作好抢救记录回顾病史22；10孕妇时有咳嗽，无痰，主诉略感胸闷。测血氧饱和度80—82%，心率120次/分，血压161/81mmhg，呼吸18次/分，听诊；双肺可及罗湿音，行阴道检查宫口8cm，V=+1.5cm，双胎心正常11护理诊断•1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；•2、气体交换受损：与急性肺水肿有关；•3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关；•4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；•5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；•6、体液过多：与体循环淤血有关；•7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；12护理目标•病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。•心排血量增加。•主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。•焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。•无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生•病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。•心排血量增加。•主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。•焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。•无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生13护理措施•1、心理护理心衰患者病情较重，易产生“累赘”感，对生活信心不足，同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使患者保持良好的情绪。•2、一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少b、休息；c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素；•3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精；•4、药物治疗：a、镇静：安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、吗啡5~10毫克皮下注射。b、强心剂：西地兰0.2~0.4mg静脉推，增强心肌收缩力→使心排血量增加；c、利尿：速尿20~40毫克；d、血管扩张剂：硝酸甘油：5~10毫克静脉滴注。e、氨茶硷：0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。f、激素：Dxm10~20mg静脉推。降低外周阻力→回心血量下降→解除支气管痉挛；•5、记录24小时出入量；•6、加强皮肤及口腔的护理；心衰患者常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆突处皮肤的护理，预防褥疮。可为患者定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。•7、保持大便通畅：腹内压增加→心脏副负担加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常→危及生命；•8、控制静脉补液速度：20~30滴/分；•9、密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内体征变化；b、洋地黄类药物的毒性反应。14出院指导•1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全，适当限制水分→增加循环血量→心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。•2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。•3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；•4、戒烟。•5、控制血压，降血脂。15预后•急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。•由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。•急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。此病人预后尚可，于9月8日出院.16预防•1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。•2.迅速纠正心律失常：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。•3.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。•4.治疗贫血并消除出血原因。•5.避免输液过多、过快。•6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。•7.其他避免过度劳累、情绪激动。•8.过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。17（一）妊娠期•血容量增加；妊6周开始，32—34W达高峰。增加30—45%。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。•心排出量增加，妊10w出现，妊32w达高峰。增加30—50%（80ml）。心排量受体位影响，左侧卧位可增加30%。5%出现仰卧位低血压综合征。•心率增加，妊中晚期出现，分娩前1—2m心率增加平均10次/分。•心脏；左上位移，心尖搏动左移2.5—3.0cm，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增加，有轻度的收缩明杂音18（二）分娩期•为心脏负担最重要的时期•血容量进一步增加，每次宫缩约有250ml-500ml血液被挤进体循环，子宫血流量减少，胎儿胎盘娩出后约有500ml血液进入体循环•心排出量进一步增加，每次宫缩时增加24%。•血压增高，脉压增大，中心静脉压升高。•第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。•胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注。19（三）产褥期•产后3日内任是心脏负担较重时期•子宫收缩一部分血液进入体循环•组织问潴留的液体回到体循环•心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态20早期心力衰竭的诊断•轻微活动后出现胸闷，心悸，气短•休息时心率110次/分，呼吸频率20次/分•夜间因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气•肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后消失21防治心力衰竭•避免过度劳累情绪激动，充分休息，每日保持10小时睡眠•高蛋白，高维生素低盐，低脂肪饮食，整个孕期体重增加不超过10公斤，好16w后食盐量不超过4—5g。•预防和治疗各种引起心力衰竭的原因。•动态观察心脏功能，定期进行超声心动图的检查。•心力衰竭的治疗；与非孕妇女基本相同，应用强心药时要注意，一些药的浓度偏低，但对洋地黄耐受性差，注意毒性反应，不主张预防性应用洋地黄，不主张用饱和量。•控制心衰后刨宫产，如心衰严重不能控制，边治疗心衰，边刨宫产，抢救孕妇生命。22