糖尿病管理工作规范

..糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。二、目标(一)近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。(二)中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。(三)远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双..向转诊工作制度。(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：(1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。(2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。集中发现渠道主要有：(1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。(2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT检测。(3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。(4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。2、糖尿病诊断糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》2004年版）：(1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或(2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或(3)OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/L3、糖调节受损诊断(1)空腹血糖受损(IFG)：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L(2)糖耐量减低(IGT)：OGTT中2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L4、高危人群界定符合下列一项条件者即为高危人群：(1)曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者)(2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)(3)肥胖和超重者(体重指数≥24kg/m2)(4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女..(5)高血压患者和(或)心脑血管病变者(6)有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤0.9mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥2.75mmol/L)者(7)年龄45岁以上且常年不参加体力活动者建议对高危人群每年检查一次空腹血糖和(或)OGTT检测。(二)登记报告首先，对既往已经发现的糖尿病人，各村将其信息登记到“健康档案管理台帐”中，各镇防保科按村建立现症病人总台帐，专科门诊建立诊治病人台帐，相互之间共享信息。其次，镇、村均建立包括糖尿病的新发慢性病登记报告工作制度，执行“谁发现谁报告”、“即发现即报告”的报告制度：1、镇门诊科室及住院处设立常见慢性病临床登记簿，及时登记糖尿病等慢性病，同时在病历首页上标明“糖尿病已报”字样和在门诊日志的初步诊断中标明“已报”字样，防保科慢防医生每旬收集登记信息。2、村服务站点将各种途径新发现的糖尿病人登记到村级公共卫生服务手册中的“新发慢性病人登记表”，每旬例会报防保科。3、防保科每月汇总收集到的镇、村糖尿病人发现情况，剔除重报后，一要登记到总台帐，二要上报区疾控中心。(三)基调建档1、对于既往已经确诊的糖尿病患者：一是符合条件的患者，按项目要求进行健康调查、采样，再填写“糖尿病患者管理卡首页”，存放到其个人健康档案中，按要求进行管理；二是未入选项目的糖尿病患者，直接由村医生填写“糖尿病患者管理卡首页”，存放到健康档案中管理。2、对于新发现报告的糖尿病患者：一是未建立健康档案的患者，由村医生先对其进行跟踪调查、建档，再填写“糖尿病患者管理卡首页”一并管理；二是已有健康档案的患者，只需填写“糖尿病患者管理卡首页”。3、对于治管的糖尿病患者：既要有医生为其建立的诊治档案，每次诊治信息通过防保科及时反馈到各村，又要有村医生为其建立的健康档案和填写的“糖尿病患者管理卡首页”。(四)规则治疗以《中国糖尿病防治指南》为规范化治疗依据，以门诊归口治疗为主要途径，对糖尿病人及时进行非药物治疗和(或)药物治疗。饮食控制、运动治疗、血糖监测、健康教育和药物治疗是控制糖尿病的“五驾马车”，..同等重要，是糖尿病治疗的五要素。1、非药物治疗糖尿病的非药物治疗主要是帮助病人建立良好的生活方式。非药物治疗是指医护人员针对糖尿病患者及高危个体存在的可以改变危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良好心态、支持性环境等。非药物治疗的原则是：(1)非药物治疗是糖尿病的基础治疗，应终生进行，除糖尿病急症、严重并发症或伴发症外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。(2)要与患者和高危人群的日常工作和生活条件相结合，要具体化、个体化。(3)针对患者不合理生活方式进行全方位干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒。(4)定期进行随访，对其生活方式的改变进行监测和督促，以提高干预的效果。2、药物治疗药物治疗的原则是：(1)在充分考虑患者的病情、治疗效果、经济文化背景、糖尿病防治知识技能及治疗意愿等情况，与患者一起制定个体化治疗方案。(2)采取综合性治疗，糖尿病患者除了控制血糖外，对同时伴有的高血压、高血脂或其他并发症的患者，要同时考虑采取降压、调脂和控制并发症等措施。(3)规范用药：参照《中国糖尿病防治指南》中治疗部分。(五)分类管理在进行患者管理前，由镇专科医生判断患者是属于常规管理、还是强化管理的身份，并根据管理的类别，确定随访内容和频度。1、常规管理(1)定义是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。(2)对象血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定的患者，不愿参加强化管理的患者。..(3)内容和频度对常规管理的患者，要求每年至少随访6次，具体内容见附表。2、强化管理(1)定义是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。(2)对象符合以下条件之一的患者应实行强化管理：①已有早期并发症的；②自我管理能力差的；③血糖控制情况差的；④其他特殊情况，如妊娠、围手术期、1型糖尿病；⑤治疗上有积极要求的；⑥相对年轻，病程短的。(3)内容和频度对强化管理的患者，要求每年至少随访12次，具体内容见附表。(六)双向转诊建立并实行双向转诊工作制度，村医生遇到符合向上转诊条件的病人，应及时填写转诊单、登记转诊信息，主动将病人转诊至镇门诊治管。专科医生要及时确认村医生的转诊情况，并将本门诊的治管信息通过防保科及时反馈给村医生。1、转诊原则确保患者的安全和有效治疗，尽量减轻患者经济负担，最大限度地发挥镇专科医生和村医生各自的优势及两者之间的协同作用，实现医疗资源效益的最大化。2、转诊条件和内容(1)达到下列转诊条件之一的患者，村医生应及时将患者转诊到镇门诊：①病程中出现精神萎靡、烦躁不安、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状，可能是发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症型高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低糖血症等急性并发症的，应作紧急处理后尽快转诊。②在随访过程中出现新的靶器官损害，如心血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压以及视力模糊等。..③下肢或上肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状分布的感觉异常，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛，或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。④妊娠和哺乳期妇女。⑤患者服降糖药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。⑥糖尿病伴发感染，或需手术治疗者。⑦规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者。⑧慢性并发症，需要调整治疗方案者。⑨病情稳定的患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。⑩医生和患者双方都同意进行转诊的患者。(2)镇专科门诊应将糖尿病人转回村服务站点的条件：①诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定的。②医生和患者双方都同意的其他类型的转诊。四、组织人员与职责(一)成立糖尿病防治领导和技术指导小组区卫生局成立由主管局长任组长的领导小组，负责全区糖尿病防治的组织领导和协调工作，成立由区疾控中心主任任组长的、有临床糖尿病专家和流行病学专家参加的技术指导小组，负责全区糖尿病防治措施实施的技术支持、培训辅导和督导考评工作。(二)成立区预防医学会糖尿病防治专业学组学组由区疾控中心分管主任任组长，成员有卫生院分管院长、防保科长、专科医生、慢防医生和区慢病防治人员等，不仅进行学术业务交流，而且为防治措施的实施出谋划策。(三)明确基层防治机构及医生工作职责1、镇卫生院内科及专科医生(1)镇卫生院制定糖尿病人诊治管理制度，内科其他科室、病房发现的糖尿病人要转诊到专科门诊。专科医生接诊归口诊治的糖尿病人，收集详尽的病历资料，为病人明确诊断，确定常规管理和强化管理的类别。(2)为病人提供优质、价廉、有效的特色诊疗服务，开具药方和健教处方，提高病人复诊率。(3)密切注意病人病情发展，发现一般异常情况及时向病人预警，发现危急疑难情况及时转到上级医院进一步诊治。..(4)负责建立门诊诊治信息档案，及时记录诊治情况，进行临床过程和效果评估，并将相关信息通过慢防医生反馈到各村社区卫生服务站点进行跟踪管理。(5)开展门诊和入户健康教育与宣传工作，开办糖尿病人俱乐部、举办糖尿病防治知识讲座等活动，提高病人健康意识和自我保健水平，并吸引病人归口诊治。(6)负责对村社区卫生服务站点防治医生的业务培训和技术指导。2、镇防保科及慢防医生(1)主动收集汇总各种途径发现的糖尿病人信息，剔除重报后，及时登记并上报区疾控中心。(2)将病人信息同时反馈登记到镇专科门诊和村社区卫生服务站点。(3)负责对镇普通门诊和村社区卫生服务站点的转诊情况进行督促、考核。(4)负责对随访管理、档案使用情况进行督查。(5)负责收集每月的建档、随访情况并上报区疾控中心。(6)配合专科医生开展各种形式的宣传教育活动。3、村卫生服务站及社区医生(1)负责主动发现本辖区的糖尿病人并登记上报镇防保科。(2)负责对上级反馈的病人进行跟踪建档。(3)负责对建档对象按不同类别的要求进行随访管理。(4)负责将符合转诊条件的病人及时转诊到专科门诊归口诊治，完成转诊任务数。(5)负责将建档、随访和转诊情况汇总后上报镇防保科。(6)负责糖尿病管理档案的日常保管工作。五、评估(一)评估目的通过评估社区糖尿病防治工作，及时发现实施中的问题并予以解决，保证工作计划的顺利实施，提高工作质量，以达到社区糖尿病防治预期的工作目标和效果。(二)工作过程评估指标1、糖尿病患者建档情况：糖尿病患者建档率、建档合格率。建档率＝社区糖尿