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目录慢性肾病的介绍及检测1肾小管损伤性尿微量蛋白2肾小球损伤性尿微量蛋白3尿微量蛋白的联合应用及展望41慢性肾病（CKD）了解什么是慢性肾病！2慢性肾病（CKD）（1）肾脏损伤a.尿检异常b.肾小球滤过率下降c.病理学检查异常d.影像学检查异常（2）GFR＜60ml/min/1.73m2CKD证据（2）病程时间≥3个月3慢性肾病分期五期一期二期三期四期CKD分为五期GFR＞90ml/min/1.73m2GFR＞60-89ml/min/1.73m2GFR＞30-59ml/min/1.73m2GFR＞15-29ml/min/1.73m2GFR＜15ml/min/1.73m2需要进行透析或者肾脏移植治疗。4慢性肾病的特点TextText三高•发病率高•病死率高•伴发的心血管病患病率高三低•防治率低•伴发心血管病的知晓率低•全社会对慢性肾病的知晓率低三高和三低我国40岁以上人群，患病率高达18.7%，知晓率＜5%5慢性肾病的危害慢性肾病CKD未及时有效的诊治慢性肾功能不全、肾衰竭尿毒症6慢性肾病的流行病学0%2%4%6%8%10%12%14%1988-19941999-2004美国患病率10%13.10%美国患病率在我国成人CKD发生率约为11%。高血压糖尿病等是CKD重要病因，约40%的2-DM患有CKD。我国目前有超过300万青少年患有CKD，且每年以13%的速度增长。据此估算：18岁以上人群中约1.2亿人患有CKD7慢性肾病的流行病学2013年9月26日报道重庆中小学生慢性肾病患病率达4%~5%慢性肾病的发病也呈年轻化趋势。年龄只有几岁的儿童尿毒症患者也已出现。提出：尿检可早期筛查儿童肾病！8我国政府高度重视肾脏疾病防治急性肾损伤住院患者发病率5%突发事件的重要死因透析费用占医保总额6%医改的重点和难点慢性肾病成人发病率约为11%严重阶段为尿毒症两大疾病，一个技术危害健康的重大疾病，国家医疗的沉重负担。9肾功能普通检查血肌酐CRE估算肾小球率过滤eGFR血尿素氮BUN尿干化学+沉渣10尿干化学检测干化学试纸带检测，其与操作人员严密相关。切各个厂家配方不同，得到的结果也有所不同。11干化学检测的项目1、颜色2、透明度3、酸碱度4、尿比重5、尿蛋白6、尿葡萄糖7、尿酮体8、尿胆红素9、尿胆原10、尿液亚硝酸盐11、尿血红蛋白12、尿白细胞酯酶13、尿维生素C14、尿微量白蛋白15、尿肌酐16、尿钙肉眼观察常规11项14项试带12尿干化学检测项目的特性尿蛋白：肾小球损伤时，血浆蛋白被肾小球滤过出现在终尿中。当尿蛋白含量＞150mg/L，试带蛋白定性实验呈阳性。1、干化学不适用肾脏疾病的疗效观察或预后判断。2、对白蛋白敏感，对球蛋白敏感度低，仅为白蛋白的1/100~1/50，容易漏检。13尿沉渣的检测项目临床意义红细胞泌尿系统感染，肾脏疾病白细胞泌尿系统炎症透明管型正常人可见0-1个/H细胞管型肾小球肾炎，急性肾炎等脂肪管型慢性肾小球肾炎、肾小管中毒及类脂肾病等颗粒管型肾小管硬化、肾病、慢性铅中毒等蜡样管型肾病综合征、慢性肾功能衰竭等宽幅管型在慢性肾炎的晚期出现。当尿液中出现管型时，肾病已经达到了一定的程度。在治疗中只能延缓病情的发展，不能治愈了。且由于全人工操作存在一定的漏检。不能用于慢性肾病早期筛查。14血肌酐和血尿素氮的特点肾小球率过滤下降50%BUN明显升高CRE明显升高下降1/3人体肾脏代谢能力强，当肾脏损伤较轻时一般人不适感觉不明显。所以当很多人出现恶心、呕吐、头晕时肾脏已经严重损伤，此时血肌酐和血尿素氮明显升高。血肌酐和血尿素氮不宜作为早期肾功能损害的预测。15估算的肾小球率过滤eGFRCDK-EPIIDMS-MDRDMDRDCockcroft＆Gault公式2009200720001976多年来的试验证明，上述方程直接应用于我国CKD患者时，可能产生明显的偏差。16估算肾小球率过滤eGFR的局限性•不是一个完美的肾小球率过滤的指标•溶血、黄疸和乳糜血影响Scr的测定•AKI患者的血肌酐浓度变化较快eGFR的局限性17Cys-C检查估算eGFR没有全国统一标准化；不同厂家的标准体系不同导致各个实验室没有良好的相关性:18慢性肾病的早期检查如何能早期有效的检查慢性肾病？思考？思考？19肾病的变化过程危险因素（高血压、糖尿病）内皮功能障碍微量蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死亡有研究表明，在肾脏损害早期，肾小球滤过功能和（或）肾小管重吸收功能可能很早就表现异常，导致尿蛋白浓度升高——微量蛋白尿20肾小管性损害的尿微量蛋白尿α1微球蛋白尿β2微球蛋白尿视黄醇结合蛋白尿ҡ、ג轻链尿胱抑素C尿中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白21肾小管性损害的尿微量蛋白尿α1-微球蛋白（尿α1-M）分子量：约为33KD等电点：pI4.5~5.0特性：由肝脏生成，血液中α1-M以两种形式存在，游离型和与IgA结合型。游离型可以以通过肾小球滤过，99%在肾小管重吸收。22肾小管性损害的尿微量蛋白尿α1-微球蛋白临床意义：*α1-mG是早期肾小管损伤的标志蛋白。肾小管重吸收功能障碍时，终尿中α1-mG含量明显升高。尿中α1-mG的排出量较少受肾外因素影响，在各种PH的稳定性优于β2-mG。尿中α1-mG的浓度远高于β2-mG，使尿中α1-mG浓度测定的精密度有效提高，更敏感的反映早期肾脏的损伤。23肾小管性损害的尿微量蛋白尿β2-微球蛋白（尿β2-M）分子量：11.8KD等电点：pI5.7特性：β2-微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。可以自由通过肾小球滤过膜。99.9%被肾小管重吸收。24肾小管性损害的尿微量蛋白尿β2-微球蛋白临床意义：*β2-mG是肾小管间质损伤的敏感指标。肾小管重吸收功能损伤时，肾小管对β2-mG的重吸收能力下降，此时终尿中β2-mG会明显升高。*血中β2-mG浓度升高超过了肾小管的重吸收功能时，亦可导致尿β2-mG水平增高。*上尿路感染时尿β2-mG含量明显增高，而下尿路感染时则正常。*尿中β2-mG增加也见于肾移植后的急性排斥反应早期。25肾小管性损害的尿微量蛋白尿视黄醇结合蛋白（RBP）分子量：约21KD等电点：pI4.4~4.8特性：RBP由肝脏合成，广泛分布于人体血清、脑脊液、尿液及其他体液中。尿中RBP浓度很低，几乎全被被肾小管重吸收。26肾小管性损害的尿微量蛋白尿视黄醇结合蛋白临床意义：*尿RBP是早期近端肾小管损伤的敏感指标。*各种能引起肾小管重吸收功能损伤的疾病都会使尿中RBP都会明显升高。还可作为病情监测的指南针，与疾病愈后相关。*尿RBP可直接反映肾小管-间质病变的严重程度，可间接反映肾小管-间质病变的程度。*肾移植急性排斥反应早期尿液中RBP会升高。27肾小管性损害的尿微量蛋白尿κ轻链、ג轻链分子量：约23KD特性：轻链能自由通过肾小球基底膜，被肾小管上皮细胞摄取然后被溶酶体水解重吸收。28肾小管性损害的尿微量蛋白尿κ轻链、ג轻链临床意义：*对于多发性骨髓瘤导致的肾损害即骨髓瘤性肾病和慢性肾病有重要的鉴别诊断意义。*当近端小管上皮细胞受体饱和或肾小管受损伤时，轻链则出现在远端小管尿液中。*在早期糖尿病肾病肾小管损伤早期κ、ג临床价值近似于α1-mG，在灵敏性上优于尿α1-mG。29肾小管性损害的尿微量蛋白尿胱抑素C（Cys-C）分子量：13.32KD等电点：pI9.3特性：Cys-C为低分子蛋白，是一种碱性糖蛋白，体内有核细胞均能产生，产生速度恒定，几乎全部由肾小球滤过，然后由近端小管重吸收并分解代谢30肾小管性损害的尿微量蛋白尿胱抑素C临床意义：*Cys-C是肾小管损伤的特异性指标。*Cys-C能自由通过肾小球滤过膜，仅当肾小管功能损伤时，尿中Cys-C含量明显升高。在反映肾小管功能方面尿Cys-C较尿β2-mG更有特异性。*尿中Cys-C产生恒定，没有明显的24小时昼夜节律变化，可检测随机尿，更具有实用性。31肾小管性损害的尿微量蛋白尿中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白NGAL分子量：21KD特性：NGAL是由肾小管细胞，肝细胞和免疫细胞分泌的蛋白质。正常情况下肾组织表达很少。32肾小管性损害的尿微量蛋白尿中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白临床意义：*尿NGAL是诊断早期急性肾损伤的标志蛋白。*肾脏发生炎症或肾小管上皮细胞受到损伤性刺激时，NGAL发生高表达。且不受血容量减少和利尿剂的干扰，诊断AKI的敏感度为90%，特异性为99.5%均优于其他标志物。*尿NGAL是急性肾损伤患者疾病严重程度和愈后的评价指标。33肾小球性损害的尿微量蛋白尿微量白蛋白尿免疫球蛋白G尿α2巨球蛋白尿转铁蛋白34肾小球性损害的尿微量蛋白尿微量白蛋白MA分子量：69KD等电点：pI4.7~5.5特性：由肝脏合成，正常肾小球基底膜表面均匀地带有一层负电荷。因此正常情况下可由少量MA被滤出，但95%被肾小管吸收，尿中MA含量很低。35肾小球性损害的尿微量蛋白尿微量白蛋白临床意义：*MA早期肾小球电荷屏障损伤的标志蛋白。*尿液中白蛋白含量升高多见于肾小球性损伤，并且升高程度与肾小球受损程度相关。*同时尿微量白蛋白是心血管疾病和肾脏疾病紧张的独立风险因素，它能促进动脉硬化的形成，是动脉硬化的早期表现。36肾小球性损害的尿微量蛋白尿转铁蛋白TRU分子量：80KD等电点：pI5.5~6.6特性：肝脏合成的结合金属糖蛋白。正常情况下不能通过肾小球滤过膜。肾小球基底膜（GBM）早期损伤时，GBM电荷位点明显减少。TRU被GBM滤过,出现在尿液中。37肾小球性损害的尿微量蛋白尿转铁蛋白临床意义：*TRU是肾小球电荷屏障损伤的敏感标志物。*TRU的分子量与MA接近，直径大小也相似，在生理状态下TRU和MA都很难通过肾小球基底膜，由于TRU的负电荷相对比MA少，当肾小球的电荷屏障发生早期损害时，TRU比MA更容易漏出，更敏感的反映电荷屏障损伤。*在糖尿病肾病早期，肾病尚处在可逆阶段，给予早期的治疗，对糖尿病患者的愈后具有重要的临床意义。38肾小球性损害的尿微量蛋白尿免疫球蛋白G（IGU）分子量：160KD等电点：pI5.8~7.2特性：IgG是生物体液内主要的Ig，正常情况下由于肾小球基底膜的选择性功能，不易透过。39肾小球性损害的尿微量蛋白尿免疫球蛋白G临床意义：*IGU是肾小球机械屏障损伤的重要指标。*当IGU排泄量＞250mg/d时，提示肾功能开始逐步恶化。*糖尿病患者代谢紊乱时，会导致弥漫性及渗出性肾脏病变，可能在初期出现大量的IGU。*当尿中出现大量IGU时，表明肾小球基底膜已经丧失了选择功能。40肾小球性损害的尿微量蛋白尿α2巨球蛋白α2-M分子量：725KD特性：是血浆中分子量最大的蛋白，主要来源于肝脏。由于分子量大，正常情况下不能被肾小球基底膜虑过。41肾小球性损害的尿微量蛋白尿α2巨球蛋白临床意义：*鉴别肾小球性血尿和非肾小球性血尿的标志蛋白。*当肾小球基底膜严重损伤或血液成分进入尿中时，尿中α2-mG才明显升高。尿α2-mG定量测定，计算尿α2-mG与MA的比值来鉴别肾小球性和非肾小球性血尿。当尿MA＞100mg/L时，尿α2-mG/MA＜0.02，提示存在肾小球性血尿；当α2-mG/MA＞0.02时提示为非肾小球性血尿。42尿微量蛋白的联合应用一、MA,TRU诊断早期糖尿病肾病，和其他肾小球损伤的肾脏疾病。二、α1-M,β2-M,RBP,Cys-C,能鉴别肾脏受损的部位。三、IGU检测是肾小球损伤程度的重要指标。四、κ、ג轻链能鉴别诊断骨髓瘤性肾病和慢性肾病CKD。五、α2-M是鉴别肾小球性血尿和非肾小球血尿的敏感指标。六、NGAL是AKI重要的早期敏感诊断。43竞争对手项目BST西门子BN特定蛋白仪贝克曼IMAGE特定蛋白仪α1-M√√√β2-M√RBP√√√MA√√√TRU√√√IGU√√√NAG√CREA√在实验中，试剂配套对于整个实验的结果有很重要的意义，我们有最全面的配套试剂保证结果的准确。44尿蛋白仪器名称测试项目A15/A25MA、TRU、IGU、α1-M、β2-M、RB