膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)

膀胱癌诊断治疗指南（2014）————————非肌层浸润性膀胱癌2008年世界膀胱癌年龄标准化发病/死亡率CACancerJClin,2011,61:69-90.死亡率发病率(1/10M)(1/10M)2013年美国膀胱癌新发/死亡病例数新发病例数死亡病例数CACancerJClin,2013,63:11-30.2009年我国膀胱癌发病/死亡率癌症进展，2013,1.死亡率发病率(1/10M)(1/10M)2009年我国膀胱癌发病/死亡率对比癌症进展，2013,1.发病率死亡率(1/10万)(1/10万)发病率随年龄增长而增加(1/10M)(1/10M)65岁以下65岁以上膀胱癌的危险因素吸烟30%-50%职业因素20%其他因素慢性感染环磷酰胺、非那西丁放疗暴露不良饮食、遗传因素膀胱癌的组织学类型˃90%3%˂x˂7%其他：小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移癌等膀胱癌的组织学分级EurUrol2007Apr;51(4):889-98.不同分期膀胱癌的预后膀胱癌的诊断临床表现间歇全程无痛性血尿；膀胱癌的诊断临床表现膀胱刺激症状；盆腔疼痛；腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留；体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛；体格检查膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据。体检还包括经直肠、经阴道指检和双合诊等，但体检在Ta、T1期膀胱癌中的诊断价值有限。影像学检查超声检查途径：经腹、经直肠、经尿道经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。超声检查-鉴别诊断：可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤KUB+IVPCT可判断浸润深度及范围，增强强化明显CTCTMRU：肾功能差者MRI、MRU胸部检查胸部X线片、胸部CT。骨扫描患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。PET-CT一般不用于诊断,主要应用于肌层浸润性膀胱癌术前分期。尿细胞学尿标本的采集:自然排尿；膀胱冲洗。敏感性为13%～75%，特异性为85%～100%。敏感性与癌细胞恶性分级密切相关。分级低的膀胱癌敏感性较低，一方面肿瘤细胞分化较好，其特征与正常细胞相似，另一方面由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多的癌细胞脱落到尿中而被检测到。移行细胞癌细胞大小不等，形态异常，胞质嗜碱，核大且高度畸形，核边不规则呈锯齿状，核染色质增多是重要指征，核染色质致密粗大或颗粒重叠，不透明浓染，核质比明显增大。尿细胞学尿液膀胱癌标记物敏感性高；特异性却普遍低于尿细胞学检查；没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查。常用尿液膀胱癌标记物膀胱镜检查和活检诊断膀胱癌最可靠的方法膀胱镜检查和活检粘膜表现异常时，建议行选择性活检；尿细胞学阳性而膀胱粘膜表现正常、怀疑原位癌时，应随机活检。膀胱肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，并发前列腺部尿道癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检，尿细胞学阳性或前列腺部尿道粘膜表现异常时，也应行该部位的活检。膀胱粘膜随机活检荧光膀胱镜检查2-3h407um肿瘤、可疑病变、正常粘膜窄谱光成像膀胱镜膀胱肿瘤原位癌IntUrolNephrol,2012,44(2):451-457.诊断性经尿道电切术如果肿瘤较小（1cm），将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，将这三部分标本分别送病理。TUR时尽量避免烧灼。非肌层浸润性膀胱癌的治疗30%70%70%10%20%Roetal,1992.肿瘤复发相关的因素复发相关因素肿瘤数目、大小肿瘤的复发频率肿瘤进展相关的因素肿瘤进展相关的因素病理分级肿瘤分期原位癌非肌层浸润性膀胱癌的治疗--手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术既是诊断方法，也是治疗手段；建议进行基底部组织活检；经尿道膀胱肿瘤切除术基本方法：1、顺行切除法；2、逆行切除法；3、垂直切除法；4、弧形切除法；1、三角区肿瘤；2、膀胱前壁：手在耻骨联合上方下压膀胱、改变手术台的高低和倾斜度、及时排气。3、输尿管口周围：可以切除管口、不应超过壁内段的1/3，避免电凝。4、膀胱顶壁：将电切环由直角改成钝角、然后侧向或上下移动切除。5、多发肿瘤：体积小、位置隐蔽；体积大、侧壁肿瘤；不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧电切方案电切方案TUR术中意外情况的处理1、出血：创面出血、电凝止血；如因闭孔神经发射导致盆腔血管出血，立即开放；2、穿孔（腹膜内）：穿孔小、未伤及肠管、立即终止手术、置尿管引流；如穿孔较大、立即开放手术。3、闭孔神经反射：A：静脉应用琥珀酰胆碱B：术前闭孔神经阻滞二次经尿道电切术对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和T1期肿瘤，建议术后2~6周再次行TUR-BT。P=0.017P=0.033JUrol,2006,175:1641-1644.荧光电切镜5-ALA(5-氨基乙酰丙酸)407um给药途径：静脉-膀胱灌注150ml经尿道激光手术；光动力学治疗(663um)；原理：肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。指征：膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况。膀胱部分切除术--膀胱憩室内肿瘤；根治性膀胱切除术--BCG治疗失败者。非肌层浸润性膀胱癌的治疗--手术治疗术后辅助治疗术后即刻膀胱灌注化疗•术后24小时内膀胱灌注化疗可以使复发率降低39%，但术中有膀胱穿孔或术后明显血尿时不宜采用。•低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗。术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，建议继续膀胱灌注化疗。维持膀胱灌注化疗可以降低复发率但不能预防肿瘤进展。方案：即刻灌注+(4-8W)+(6-12M)；≤1年。膀胱灌注常用药物DrugMol.wtDoseEfficiency(%)LUTS(%)1-year-RFR(%)Mitomycin334.3420-60mg/40-50ml505-5058BCG—81-150mg/50-60ml759072Doxorubicin579.9930-50mg/40-50ml4735-60—Pirarubicin664.1030-50mg/40-50ml—15-5056Hydroxycamptothecine364.3710-20mg/20-40ml—15-40—Epirubicin579.9950-80mg/40-50ml—10-2069Urology,2005,53(4):709-719.术后膀胱灌注免疫治疗卡介苗（BCG）BCG可预防肿瘤复发，又可降低肿瘤的进展风险。绝对适应症：高危非肌层浸润性膀胱癌+CIS；相对适应症：中危非肌层浸润性膀胱癌；对于低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌不建议行BCG灌注治疗。首次灌注：术后2周；标准剂量：81-150mg;中危患者应用1/3标准剂量;卡介苗（BCG）BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答，再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应,需维持BCG灌注1~3年(至少维持灌注1年)，肿瘤进展概率下降37%。方案可从10次/18周到27次/3年不等。国外给药方案BCG治疗结果不良事件673微生物学免疫学进展;2003年第31卷第1期26~30原位癌特点：分化差；恶性高；基层浸润率高；常与TA、T1同在；预后不佳；易复发进展。建议：TUR术后行BCG免疫治疗。注意事项：定期复查膀胱镜；定期复查脱落细胞；术后9M如未完全缓解或复发进展则行根治性切除术。若累及前列腺则予TURP+BCG。随访所有NMIBC患者应在术后3个月接受第一次复查。低危患者如果第一次膀胱镜检阴性，则术后一年进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。高危患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。THEEND