职业暴露上报登记表

山西医学科学院山西大医院医院感染管理办公室地址：行政楼203室TEL：8379150、14797169972Email:[e-mail]医务人员职业暴露上报登记表一、基本资料发生日期：20年月日记录编号_______医务人员资料病人资料姓名:性别:年龄:姓名:性别:年龄:部门:职称:工号:病区/部门:住院号:参加工作时间:年月电话:联系电话:二、暴露类型□锐器伤（请填第三项）□血源性接触（请填第四项）锐器伤后首次检验日期：20年月日暴露来源不明：□是；□否检查结果：请按以下格式填写阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知）扎伤前扎伤当时3个月6个月12个月病人如无结果，请立即检验Anti-HIV()()()()()Anti-HIV()HBsAg()()HbsAg()Anti-HBs()()Anti-HBs()Anti-HBC()()Anti-HCV()Anti-HCV()()()()()VDRL()曾接受乙型肝炎疫苗注射：□是（共次）；□否曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射:□是（共次）；□否三、锐器伤事件描述锐器伤发生的地点：医务人员锐器伤的部位：尖锐物品种类锐器伤时的操作锐器伤时的动作□(1)一般丢弃注射针□(1)采血□(1)打开针头套□(2)留置针□(2)放置导管等□(2)未对准或戳破□(3)头皮针□(3)手术□(3)加药时□(4)缝针□(4)配制补液□(4)套回针头套□(5)真空采血器□(5)皮内,皮下或肌肉注射□(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头□(6)外科器械□(6)整理或清洗器械□(6)他人之意外扎伤□(7)玻璃物品□(7)其它(请详述):□(7)分合器械如装上或取下刀片□(8)其它(请详述):□(8)整理或清理物品□(9)尖锐物品穿出收集盒□(10)尖锐物品隐藏于其它物品中□(11)使用时破碎物□(12)其它(请详述):锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□(1)是；□(2)否；□(3)未知锐器伤时是否戴手套：□(1)是(戴单层手套)；□(2)是(戴双层手套)；□(3)否受伤次数：□(1)首次受伤；□(2)曾经受伤（总共次数_____次）山西医学科学院山西大医院医院感染管理办公室地址：行政楼203室TEL：8379150、14797169972Email:[e-mail]锐器伤后处理：□(1)挤血；□(2)冲水；□(3)擦安尔碘、碘酒或酒精；□(4)病人抽血检查□(5)门诊挂号检查□(6)咨询医院感染管理办公室或预防保健科四、血源性暴露事件描述发生的地点：医务人员的部位：接触病源物质种类接触病源物质时的操作暴露经过描述□(1)血液□(1)采血请描述暴露经过：□(2)血性体液□(2)放置导管等□(3)腹水□(3)手术□(4)羊水□(4)穿刺□(5)分泌物□(5)皮内,皮下或肌肉注射□(6)精液□(6)整理或清洗物品□(7)其它(请详述):□(7)其它(请详述):接触病源物质时是否戴防护用品：□(1)是(戴手套)；□(2)是(帽子)；□(3)是(医用口罩)；□(4)是(防护围裙)；□(5)是(防护服)；□(6)是(护目镜)；□(7)是(防护面罩)；□(8)否暴露次数：□(1)首次接触；□(2)曾经接触（总共次数_____次）接触部位描述：□(1)皮肤；□(2)眼；□(3)口；□(4)其它__________接触部位皮肤黏膜有无破损：□(1)有；□(2)无血源性暴露后处理：□(1)反复冲洗污染部位；□(2)如有伤口应轻轻由近心端向远心端挤压；□(3)消毒液浸泡；□(4)包扎伤口；□(5)门诊挂号检查；□(6)咨询医院感染管理办公室或预防保健科五、审核签字科室负责人签字：主任/护士长：年月日医院感染管理办公室签字：主任：年月日医务处签字：处长：年月日预防保健科签字：科长：年月日注：为维护自身利益和健康安全，请务必遵照职业暴露处理流程；本表填妥后交医院感染管理办公室，节假日期间交总值班室；山西医学科学院山西大医院医院感染管理办公室地址：行政楼203室TEL：8379150、14797169972Email:[e-mail]本表打印有效。