临床基本技能操作规范

1临床基本技能操作规范目录第一部分、体格检查方法………………………………………………11.一般检查………………………………………………………………12.头部检查………………………………………………………………73.颈部检查……………………………………………………………104.胸部检查……………………………………………………………125.腹部检查……………………………………………………………176.脊柱及四肢检查……………………………………………………237.神经系统检查………………………………………………………24第二部分、临床技能操作……………………………………………281.手术区消毒、铺巾…………………………………………………282.穿脱手术衣…………………………………………………………303.戴脱无菌手套………………………………………………………304.穿脱隔离衣…………………………………………………………315.换药术………………………………………………………………336.吸氧术………………………………………………………………407.吸痰术………………………………………………………………438.插胃管术……………………………………………………………449.导尿术………………………………………………………………4710.胸腔穿刺术…………………………………………………………4911.腹腔穿刺术…………………………………………………………51212.腰椎穿刺术…………………………………………………………5313.骨髓穿刺术…………………………………………………………5614.开放性伤口的止血包扎缝合………………………………………5915.脊柱损伤的搬运……………………………………………………6416.人工呼吸术…………………………………………………………6617.胸外心脏按压术……………………………………………………6818.心内注射术…………………………………………………………7019.电除颤术……………………………………………………………7020.简易呼吸器使用……………………………………………………7121.气管插管……………………………………………………………7322.环甲膜穿刺术………………………………………………………7523.四肢关节腔穿刺术…………………………………………………7624.中心静脉压测定术…………………………………………………781第一部分体格检查一、一般检查［全身状态检查］1、年龄推断：以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。2、性别及性征：见下表男女性征比较表男性女性生殖器阴茎及睾丸发育外阴发育阴毛分布呈菱形呈倒三角形体毛较多较少声音调低音宏调高音细肌肉脂肪肌肉发达皮下指肪丰满乳房平坦发育23、发育及体型：以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。判断成年人发育的正常指标如下：（1）胸围：约等于1/2身高。（2）身高：约等于两手平展之间的距离。（3）坐高：约等于下肢长度。（4）理想体重（kg）=身高（cm）-105或男性理想体重=身高（cm）-100×0.95（女性×0.9）。（5）正常体重：一般为理想体重±10%；超重为超过正常理想体重的10%～20%；肥胖为超过正常体重的20%。（6）消瘦：低于正常的10%～20%为消瘦。明显消瘦为低于正常体重20%以上。（7）体重指数（BMI）：=体重（kg）/身高的平方（m2）。我国BMI的正常范围为18.4～24。BMI18.5为消瘦、25为肥胖。（8）成人体型：分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型），正力型（匀称型）。4、营养：按皮肤、毛发、皮下脂肪、皮褶厚度、体重及体重指数、肌肉发达等情况综合判断，分良好、中等及不良。5、面容表情：面容表情与疼痛和疾病有关，如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。6、体位：指病人在休息状态所采取的体位，常见体位有①自动体位：活动自如。②被动体位：病人不能调整或变换体位。③强迫体位：为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。37、姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现在特殊姿势，如醉酒状态、慌张步态等。8、意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷、深昏迷及植物状态等。9、步态：如蹒跚步态、共济失调步态等。10、生命征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。（1）体温：体温测量方法及正常值为：①口测法：正常值为36.3ºC～37.2ºC，小儿及昏迷病人不能采用。②肛测法：正常值比口测法高0.3ºC～0.5ºC，肛门疾患病人不能采用。③腋测法：正常值为36ºC～37ºC，多为门诊病人采用，幼儿及神志不清病人不能用。（2）呼吸：观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。正常成人静息状态下，呼吸为16～18次/min。（3）脉博：检查脉率、节律、强弱。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次/min。①检查部位：检查脉搏一般常用桡动脉，亦可选用颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。②检查手法：以示指、中指和无名指的指尖互相并拢，平放于桡动脉近腕处触诊。先对比两侧桡动脉的脉搏大小是否相等，若差异不大，则选择一侧桡动脉进行仔细触诊。③检查内容：触诊包括如下内容：①脉率与节律。②强弱或大小：强而大的动脉称为洪脉，弱而小的脉搏称为细脉或丝脉。③紧张度：用手指按压桡动脉，阻断血流时，所施的压力大小，称为脉搏的紧张度。4④动脉壁状态：以近心端的手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以远心端的手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人管壁光滑、柔软，且常不能触及。动脉硬化者可触及明显变硬的管壁或管壁纡曲呈索条状。⑤波形：可用脉波计精确地描记出曲线，但临床常用触诊法粗略估计其波形。（4）血压检查：测量动脉血压（简称血压），一般采用血压计间接测量法。临床上常用的有汞柱式、弹簧式及电子血压计。成年人用的血压计袖带宽度为12-13cm，儿童用的为7-8cm。测量方法：①听诊法：测压前病人应安静休息，脱去上衣袖，将手臂及血压计置于右心房水平位，即坐位时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平。手臂外展约45°，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，袖带下缘应距肘窝2-3cm。测量时先用一手触肱动脉（或桡动脉），另一手握橡皮球向袖带内打气，待肱动脉（或桡动脉）搏动消失后，继续打气，使汞柱再升高20-30mm，然后将听诊器胸件放在肘部肱动脉上进行听诊。缓慢放气，使汞柱徐徐下降（约2mm/s），当袖带放气时首次听到“啪、啪”音时，压力表上所显示的压力值即为收缩压。继续放气，直至声音突然转变为低沉，并很快消失，取动脉音消失时的压力值为舒张压，继续放气直到汞柱水银面下降到零点为止。重复测量2-3次，取其最低值作为测得的血压数值。5在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，病员取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝3-4cm，用听诊法测量腘动脉压力，作为下肢血压。②触诊法：按听诊法捆缚袖带及打气。放气时，用手触桡动脉，至脉搏重现时，压力表上显示的压力值即为收缩压。此法无法测量舒张压，且测得的收缩压偏低，只用于动脉音太弱的休克病人，当听诊不清时，用以粗略估计血压的水平。血压正常值：根据1999年2月《WHO/ISH高血压治疗指南》对于血压水平的分类标准是：理想血压为收缩压120mmHg，舒张压80mmHg，正常血压的高值为130-139/85-89mmHg。收缩压140mmHg、舒张压90mmHg则为高血压。血压低于90/60mmHg为低血压。脉压（收缩压-舒张压）正常为30-40mmHg。正常人右上肢血压较左上肢高，可相差5-10mmHg。下肢血压较上肢高，相差20-40mmHg。小儿血压可按下列公式计算：收缩压（mmHg）=年龄X2+80。舒张压（mmHg）=收缩压（mmHg）X3。［皮肤检查］1、颜色：注意有无苍白、黄疸及发绀等。2、色素沉着：注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面、摩擦部位、口腔粘膜及乳晕等。3、弹性：常检查手背及上臂内侧部位。用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱褶的皮肤立即平复。64、蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样张、形似蜘蛛。检查时用大针头或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。5、水肿：检查骨骼隆起部位如前额、胫前及踝部等处、分轻度、中度及重度水肿。6、皮疹：斑疹不突出皮肤表面。丘疹呈局限性隆起于皮肤表面。荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红的改变。7、出血点及淤斑：为皮肤及粘膜下出血，不突出皮肤表面，压之不褪色。皮下出血直径3～5mm为紫癜，5mm以上者为淤斑。8、湿度及出汗。9、瘢痕。10、毛发。［淋巴结检查］1、检查部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。2、检查内容：淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。3、检查方法：（1）颈部淋巴结：站在病人背后或前面，手指紧贴检查部位，由浅入深滑动触摸。触诊时病人头稍低或偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。7（2）锁骨上淋巴结：病人取坐位或卧位，头部稍向前屈，医师用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅入深逐渐触摸锁骨后深部。（3）腋窝淋巴结：面对病人，医师手扶病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手检查右侧，触诊腋窝两侧及顶部。（4）滑车淋巴结：以左手托扶病人左侧臂，以右手向滑车上进行触摸。检查右侧时，则以右手托扶病人右前臂，以左手触摸。二、头部检查［头颅］1、视诊:头颅大小，形状及是否对称，有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块，有无耳鼻脑脊液漏，头部是否处于特殊的位置或动运异常等。2、触诊：头颅有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检查囟门大小及张力。3、叩诊：当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分离时，可叩出鼓响或破缸音。4、听诊：将钟形听诊器置于乳突后方额、颞或顶部等血管经过处，若有颅内动脉瘤、动脉瘘等，可听到杂音。［眼部检查］1、眉毛：注意有无脱眉。2、眼球：外形、大小是否对称，有无眼球突出、下陷或偏斜，眼球运动情况等。触诊眶缘有无突起、凹陷、触痛或肿块。3、眼睑：皮肤有无病灶，运动是否正常，有无水肿、睑内翻或外翻、眼睑下垂。84、结膜：观察睑结膜、穹隆结膜及球结膜三部分有无充血水肿、出血点、有无乳头、滤泡、瘢痕、溃疡、有无翼状胬肉、肿瘤等。5、角膜：观察透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。6、瞳孔：观察瞳孔大小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径2～3mm，近圆形，位于中央。（1）对光反射：①直接对光反射：用手电筒直接照射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原。②间接对光反射：用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应的情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即缩小。（2）调节反射及辐辏反射：嘱病人注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射（集合反射）。动眼神功能损害时，调节及辐辏反射均消失。7、虹膜：正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损。虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。8、眼压检查：可先以手指法测量，必要时用眼压计测量。9、视力、色觉及眼底检查。［耳部检查］1、耳廓：有无耳前瘘管，耳廊有无畸形、结节、瘢痕等。2、外耳道：牵拉耳廓时有无疼痛、有无外耳道溢脓、狭窄等。93、鼓膜：将耳廓拉向上后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光泽。注意有无鼓膜内陷，外凸、颜色改变及孔溢脓等。4、乳突：有无瘘管、瘢痕及局部压痛。5、听力：粗测采用机械表或捻指法，听力正常时一般约在1cm处可听到。精测法则采用音叉检查。［鼻部检查］1、鼻部外形：包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉，鞍鼻见于梅