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编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：、-2-说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；2、劳动者职业史和职业病危害接触史；3、工作相应场所职业病危害因素检测结果4、历次职业健康检查结果及处理情况5、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况6、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。八、档案续填表格应按原版印刷。-3-一、劳动者基本情况姓名性别照片出生年月籍贯婚姻状况文化程度初次参加工作时间到本单位工作时间联系电话身份证号码家庭住址既往病史（填写重大疾病）家族疾病史嗜好上岗前职业健康检查结果及时间上岗前职业卫生培训考核结果及时间-4-二、劳动者职业史和职业病危害接触史起止日期工作单位车间岗位/工种接触职业病危害因素名称个人防护用品配备及佩戴情况证明人（班长、工友）-5-三、劳动者工作相应场所职业病危害因素检测结果部门岗位/工种接触职业病危害因素名称检测时间检测结果国家职业卫生标准判定结果-6-四、历次职业健康检查结果及处理情况体检日期期间（在对应栏中划√）体检针对的职业病危害因素名称检查结论处理结果告知本人（签字）岗前岗中离岗应急历次职业健康检查报告原件附后。-7-五、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况罹患职业病名称诊断机构名称诊断日期鉴定结果（期、级别）伤残鉴定机构名称伤残鉴定日期处理情况备注调离原工作治疗病退/病休告知本人（签字）职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。8六、其他有关资料注：应重点记录以下内容：1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2、劳动者健康状况出现异常；3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。