No420131120诊断讲义1

排泌物分泌物及尿液检查尿液检查尿液形成三步骤肾小球滤过原尿180L/日营养物代谢废物药物毒物肾小管重吸收营养物矿物电解质水水电解质平衡肾小管分泌NH4+H+酸碱平衡肾单位模型图尿检作用●疾病筛选诊断疗效观察●其他系统疾病的诊断●用药监护一、尿液一般检查标本收集与保存尿标本量常规检查试纸带能浸透即（2ml）一般10～50ml注意点容器清洁尿液新鲜（∠1H，夏∠30分）避免污染粪便、阴道分泌物等经期不留晨尿较好蛋白、细菌、妊娠、阳性率高一、尿液一般检查几种方法清晨随意尿反映尿浓缩功能餐后随意尿DMPRO24小时尿37%～40%甲醛0.5ml/100ml甲苯化学成分盐酸激素代谢物清洁中段尿一、尿液一般检查一般性状检查1、尿量正常1000～2000ml/日平均1500ml/日少尿（oliguria）∠400ml/日或∠17ml/H无尿(anuria)∠100ml/日临床意义肾前性休克脱水心衰肾性肾炎ARFCRFATN肾后性肿瘤结石血块狭窄假性少尿膀胱尿潴留一、尿液一般检查多尿（polyuria）2500ml/日临床意义生理性液体入量多利尿剂咖啡因病理性内分泌系统疾病DM比重↑尿崩症（垂体肾性）比重↓肾脏病肾间质尿浓缩功能受损精神性多尿伴尿频一、尿液一般检查2、颜色新鲜尿透明淡黄尿色素含量（仅肾产生）食物药物尿量影响久置微絮状沉淀上皮C核/粘蛋白浑浊消失尿酸盐（酸性尿淡红）加热变清无气泡磷酸盐加酸浑浊↑变清有气泡碳酸盐仍浑浊脓菌乳糜一、尿液一般检查颜色血尿（hematuria）肉眼血尿1ml血/1L尿镜下血尿离心尿RBC3/HP临床意义泌尿系统疾病出血性疾病血友病PT减少血红蛋白尿(hemoglobinuria)RBC破坏→HB+结合珠蛋白→肝→胆红素量大超过肾阈（1.3g/L）→血HB尿浓茶酱油隐血+无RBC蚕豆病行军溶血一、尿液一般检查颜色脓尿（pyuria）放置后白色云雾↓菌尿放置后云雾状不↓泌尿系统感染胆红素尿（bilirubinuria）结合胆红素深黄泡沫黄阻黄肝C黄疸乳糜尿（chyluria）乳白色乳糜血尿——含RBC多丝虫病肾周淋巴循环受阻疾病一、尿液一般检查3、气味来自挥发性酸酯类久置尿素分解→氨臭新鲜尿氨臭——膀胱炎酮尿——苹果味DM食物影响一、尿液一般检查4、酸碱反应尿中H+排出量尿pH5～6（6.5）波动4.5～8.0疾病药物食物影响尿pH↓酸中毒发热DM痛风白血病肉类尿pH↑碱中毒肾小管酸中毒膀胱炎呕吐利尿剂蔬菜控制用药量小苏打一、尿液一般检查5、比重（spcificgravity）4℃同体积尿/纯水1.015～1.025（1.003～1.030）晨尿1.018临床意义粗略反映肾小管浓缩稀释功能比重↑AGN心衰DM脱水高热循环衰竭比重↓CRF尿崩症ATNARF少尿期多尿期肾小管间质病浓缩稀释功能丧失等渗尿1.010±0.003（三）化学检查1、尿蛋白肾滤出2～4克/日小分子蛋白→近段小管胞饮重吸收→终尿20～130mg/日（40mg/日）→定性（-）分子量9万IgATamm-Horsfall1/3含量分子量4～9白蛋白½～1/3分子量4万FC片段轻链ÞßMG蛋白尿（proteinuria)蛋白含量100mg/L24H150～200mg定性+尿清蛋白30mg/24H（三）化学检查分类肾小球性蛋白尿分子屏障受损非选择性蛋白尿大中小电荷屏障受损选择性蛋白尿白蛋白特点白蛋白为主70～80%ß2-MG正常/轻度↑尿蛋白2克/日临床意义生理性（功能性）∠0.5G/日病理性原发性继发性（三）化学检查肾小管性蛋白尿炎症、中毒→肾小管受损肾小球滤过膜正常→近段小管重吸收功能↓→尿蛋白↑特点ß2-MG小分子蛋白为主白蛋白正常/轻度↑蛋白量1～2克/日临床意义肾小管病变肾盂肾炎肾间质损害重金属有机溶剂抗生素失钾性肾病（三）化学检查混合性蛋白尿小球小管同时受损各种肾小球疾病后期先球后管各种肾间质疾病先管后球全身性疾病同时侵犯SLEDM溢出性蛋白尿小球、小管功能均正常血中异常小分子蛋白过多超过小管吸收临床意义浆细胞疾病急性血管内溶血急性肌肉损伤其他酶（溶菌酶淀粉酶）组织性蛋白尿假性蛋白尿功能性蛋白尿体位性蛋白尿（三）化学检查2、尿糖正常尿糖0.56～5.0mmol/日（100～900mg/日）肾糖阈值8.88mmol/L（160mg/dl）血糖↑肾糖阈值血糖正常肾糖阈值↓肾性糖尿尿糖+意义血糖增高性糖尿DM甲亢肢端肥大症柯兴嗜铬C瘤血糖正常性糖尿家庭性糖尿妊娠期糖尿暂时性糖尿应激性生理性其他糖尿乳糖半乳糖果糖甘露糖等假性糖尿尿内还原性物质多（三）化学检查3、尿酮体成分ß-羟丁酸乙酰乙酸丙酮机制脂肪酸肝部分O→酮体脂肪动员加速→血酮体↑→尿酮↑正常值尿丙酮0.34～0.85mmol(20～50mg)/24H血0.34～0.68mmol（20～40）临床意义DM酮症酸中毒妊娠剧吐子痫剧烈运动饥饿高脂饮食应急（三）化学检查4、尿胆红素与尿胆原尿三胆尿胆红素尿胆原尿胆素正常值尿胆红素≤2mg/L尿胆原≤10mg/L临床意义尿胆红素↑急肝阻黄胆汁淤滞尿胆原↑肝C性黄疸5、尿亚硝酸盐试验（NIT）尿路感染6、尿隐血（BLD）7、尿白细胞（LEU）（四）显微镜检查方法新鲜尿10ml→离心2000D3～5分→沉渣→高倍数10视野C数5/HP+，102+，153+，204+1、细胞红细胞镜下血尿3/HP肾小球性血尿多形性80%非肾小球性血尿多形性50%（四）显微镜检查白细胞5/HP上皮细胞2、管型形成条件管型基质T-H蛋白清蛋白小管酸化浓缩能力交替工作的肾单位细胞管型细胞含量1/3体积管型3、结晶4、病原体尿管型尿结晶（五）尿细胞计数1、Addis尿沉渣计数夜间12小时尿正常RBC50万/12HWBC100万/12H管型5000万/12H2、1小时尿男RBC3万/H女4万WBC7万/H14万二、尿液的其他检验（一）尿红细胞形态检查RBC10000/ml鉴别小球性多形性80%非小球性均一多形性50%(二)尿蛋白电泳十二烷基磺酸钠-聚丙烯胺凝胶（SDS-PAGE）中性分子大移动慢鉴别选择性小管性非选择性小球性二、尿液的其他检验（三）尿补体C3免疫球蛋白IgA17万DIgG16万IgM90万C318.5选择性非选择性（四）尿微量清蛋白正常5～30mg/24H30mg/24H（70ug/min）DN（五）尿清蛋白/肌酐0.03～0.3早期DN二、尿液的其他检验（六）ß2-MG100AA残基11800C膜完整组织相容抗原一部分成熟RBC滋养层细胞无主要淋巴C产生自由通过滤过膜99.9%重吸收正常值0.2mg/L370ug/24H肾小管受损小球蛋白尿/小管蛋白尿上/下尿感排异恶性肿瘤二、尿液的其他检验（七）Þ1-MG稳定性好于ß2-MG26000～36000D正常0～15mg/L（八）尿FDP正常尿内（-）DIC肾炎凝血2型NS肾肿瘤二、尿液的其他检验（九）尿酶1、尿溶菌酶单中性C14000～15000D正常0～2mg/L小管疾病判断预后ATN急单溢出2、尿NAG140，000D小管上皮18.5U/L小管受损敏感二、尿液的其他检验3、淀粉酶45000D1000u/L(十)尿其他蛋白检查1、T-H蛋白2、本-周蛋白3、肌红蛋白4、血红蛋白二、尿液的其他检验（十一）尿电解质1、尿钠130～260mmol/24hH（3～5g/24H）2、滤过钠排泄分数（FeNa）代表肾清除钠的能力（%）FeNa（%）=UNa/PNa÷GFR×100%=UNaV/PNa÷UCrV/PCr×100%1肾前性，1ATN二、尿液的其他检验3、尿钙2.5～7.5mmol/24H（0.1-0.3g/24H）4、尿钾51～102mmol/24H（十二）乳糜尿试验第四章肾脏病常用的实验室检查三大部分1、尿液检查2、肾活检病理检查3、肾功能检查肾功能检查小球滤过→原尿水平衡排泄功能重吸收→保存有用物质电解质平衡小管分泌→K+/Na+K+/H+NH4+终尿酸碱平衡浓缩稀释代谢产/废物药/毒物肾素→升压系统ACEIARBEPO→肾性贫血内分泌功能1,25-(OH)2D3→肾性骨病罗钙全阿法D3激肽释放酶→激肽系统→降压系统前例腺素（PGI2PGS）→调节血压第一节肾小球功能检查100万肾小球/肾代偿、储备能力强大早期肾衰竭难发现主司滤过→评估滤过功能重要参数有1、肾小球滤过率（GFR）单位时间经肾小球滤出血浆量正常肾血流量1200～1400ml/min肾血浆量600～800ml/min小球滤出20%120～160ml/min2、血浆清除率双肾单位时间多少ml血浆中所含物质全部清除C=UV/P第一节肾小球功能检查3、物质经肾排出方式小球滤过小管重吸收小管分泌评价菊粉全部不吸收不分泌真实GFR肌酐全部不吸收极少临床常用葡萄糖全部全部不重吸收功能对氨马尿酸碘锐特部分不大部肾血流第一节肾小球功能检查一、菊粉清除率测定（Cin）原理果糖构成多糖体5200D体内不分解不利用不结合不破坏小管不吸收不分泌不排泄方法空腹静卧留导尿管留空白对照血、尿（未用药）菊糖5g+NS150ml静滴15分菊糖5g+NS400ml维持留用药后80分100分120分血、尿标本第一节肾小球功能检查计算公式Cin=（Uin/Pin×稀释倍数）×尿量（ml/min）稀释倍数=（实际尿量+冲洗尿量）/实际尿量参考值2.0～2.3ml/s临床意义ARFCRF评价准确反映GFR繁杂病人受损大可致热临床现少用实验用第一节肾小球功能检查二、内生肌酐清除率测定（CCr）原理肝、肾磷酸肌酸激酶释能脱水AA肌酸磷酸肌酸肌酐（高能键）（100g/日）方法低蛋白饮食3天免剧烈运动准确留24尿同步抽空腹血查肌酐计尿量测血、尿肌酐浓度第一节肾小球功能检查计算公式CCr=（UCr/SCr）×V（ml/min）矫正清除率=实测清除率×（1.73/体表面积）★4小时留尿法★血肌酐法M：CCr=（140-年龄）×体重（kg）/72×SCr（mg/dl）F：CCr=（140-年龄）×体重（kg）/85×SCr（mg/dl）参考值80～120ml/min第一节肾小球功能检查临床意义判断肾小球损害敏感早期评估肾功能损害程度CCr对应临床分期Ⅰ期80～51CRF代偿期Ⅱ期50～20CRF失代偿期Ⅲ期19～10肾衰竭期（尿毒症期）Ⅳ期10终末期肾衰竭肾替代指导治疗CRF非透析治疗调节用药第一节肾小球功能检查三、血清肌酐测定外源性肉食影响有限内源性生成恒定肌肉量有关（20g：1mg）产生速率1mg/min参考值全血88.4～176.8umol/L血清M：53～106umol/LF：44～97umol/L临床意义小球滤过功能↓ARFCRF鉴别肾前性/肾性少尿200umol/L老人、消瘦偏低第一节肾小球功能检查四、血尿素氮测定（BUN）蛋白代谢产物占总含氮废物40%参考值成人3.2～7.1mmol/L婴儿儿童1.8～6.5mmol/L临床意义器质性肾损ARFCRF肾前性少尿蛋白分解过多：发热上消出血手术烧伤高蛋白饮食KT/V第一节肾小球功能检查五、肾小球滤过率测定原理99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）小球完全滤过单光子发射计算机体层摄影（SPECT）较敏感准确参考值总GFR100±20ml/min临床意义第一节肾小球功能检查六、血ß2-MG测定0.8～2.4mg/L七、血尿酸（UA）测定嘌呤代谢产物食物（动/植）核酸→嘌呤水解O尿酸体内组织核酸→嘌呤核苷脱NH3参考值M：268～488umol/LF：178～387umol/L临床意义肾病白血病肿瘤DM肥胖长期禁食第二节肾小管功能试验一、远段肾单位功能试验（一）肾浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal莫氏试验）方法正常进餐不进水弃8：00AM尿留101214161820次晨8AM尿准确测各次尿量计比重参考值24H尿量1000～2000ml昼/夜3～4：112H夜尿量750ml最大比重≥1.020最大比重-最大比重≥0.009临