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持卡人姓名持卡人与患者关系持卡人身份证号开户银行名称银行账号开户银行行号联系电话委托人签字：日期：城东区职工医疗保险异地报销申请表报销人同意将本次报销医疗费转入此表提供的银行卡中附：1、银行卡复印件及申请人身份证复印件；2、必须提供邮储存折或中国银行卡。
