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内科护理《内科护理》（第3版）神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理脑血管疾病病人的护理学习目标掌握脑血管疾病病人的身心状况和主要护理措施熟悉脑血管疾病病人的危险因素、影像学检查特点、治疗要点及常见护理诊断/问题了解常见脑血管疾病的病因与发病机制、护理目标和护理评价第四节脑血管疾病病人的护理4重点各种脑血管病特点、护理措施难点身体状况，吞咽障碍、脑疝及用药护理第四节脑血管疾病病人的护理5【概述】脑血管疾病依据神经功能缺失持续时间，不足24小时者称短暂性脑缺血发作，超过24小时者称脑卒中。分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血第四节脑血管疾病病人的护理6血管壁病变:以动脉粥样硬化为最常见血液成分及血液流变学异常:如血液粘稠度增高、凝血机制异常心脏病和血流动力学改变:如血压的急骤波动、心瓣膜病、心房颤动病因7危险因素无法干预的因素如年龄、性别、种族和遗传因素等。可干预的因素高血压、心脏病、糖尿病是最重要的危险因素；其次有高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、饮酒、肥胖、眼底动脉硬化、口服避孕药、饮食因素（盐摄入量、肉类和含饱和脂肪酸的动物油食用量）等。8学习内容短暂性脑缺血发作二脑梗死三一脑出血四蛛网膜下腔出血第四节脑血管疾病病人的护理9工作情景与任务导入情景：马女士，61岁。3小时前无明显诱因出现发作性头晕，伴视物旋转，每次持续数分钟，有时伴左侧肢体无力，每次持续约1-2分钟，自行缓解。诊断为“短暂性脑缺血发作”。工作任务：1．观察病情2．做好健康指导第四节脑血管疾病病人的护理——短暂性脑缺血发作10概述护理评估护理诊断/问题护理措施第四节脑血管疾病病人的护理——短暂性脑缺血发作11【概述】短暂性脑缺血发作是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的脑或视网膜短暂性、局灶性功能障碍发作一般持续10～15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时好发于中老年人，男性多于女性，与高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、血液成分改变及血流动力学变化等多种因素有关第四节脑血管疾病病人的护理——短暂性脑缺血发作12动脉粥样硬化病史，高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、颈椎病及严重贫血等病史发病前有无血压明显升高、急性血压过低、急剧的头部转动和颈部伸屈及严重失水等血流动力学改变（一）健康史【护理评估】第四节脑血管疾病病人的护理——短暂性脑缺血发作13多突然起病，迅速出现局限性神经功能缺失的症状和体征，历时短暂，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，可反复发作，每次发作症状相似，不遗留后遗症。（二）身体状况14颈内动脉系统短暂性脑缺血发作病变对侧发作性单瘫、轻偏瘫、对侧面部轻瘫，可伴有对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。颈内动脉分支眼动脉缺血——病变侧单眼一过性黑蒙或失明；优势半球缺血时——失语和失用椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作常见症状有眩晕、呕吐及平衡障碍，眼球运动异常和复视。特征性症状为跌倒发作、短暂性全面性遗忘、双眼视力障碍发作（二）身体状况第四节脑血管疾病病人的护理——短暂性脑缺血发作15病人易产生紧张、焦虑和恐惧；部分病人因缺乏相关知识而麻痹大意（三）心理-社会状况头颅CT或MRI检查多正常数字减影血管造影(DSA)及彩色经颅多普勒（TCD）可见动脉狭窄血脂、血液流变学检查，血黏度增高及血小板聚集性增加（四）辅助检查第四节脑血管疾病病人的护理——短暂性脑缺血发作16（五）治疗要点治疗原则是去除病因和诱因，减少及预防复发，保护脑功能药物治疗多采用抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫；抗凝药物：肝素、低分子肝素和华法林等扩容、溶栓、降纤酶治疗或应用活血化瘀性中药制剂颈动脉内膜切除术、颈动脉血管成形和支架植入术第四节脑血管疾病病人的护理——短暂性脑缺血发作17【常见护理诊断/问题】有跌倒的危险与突发眩晕、平衡失调及一过性失明等有关潜在并发症：脑卒中知识缺乏：缺乏疾病的防治知识第四节脑血管疾病病人的护理——短暂性脑缺血发作18【护理措施】（一）一般护理（二）病情观察（三）用药护理（五）健康指导（四）心理护理第四节脑血管疾病病人的护理——短暂性脑缺血发作19合理休息与运动，并采取适当的防护措施，避免跌倒和受伤。发作时卧床休息，枕头不宜太高（以15°～20°为宜）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不宜过大。频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时入厕、沐浴及外出活动时应有家人陪伴。一般护理20频繁发作的病人应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状。观察病人肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛、头晕或其它脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。病情观察21用药护理遵医嘱应用抗血小板聚集药阿司匹林或氯吡格雷，主要不良反应有恶心、腹痛、腹泻和皮疹，偶可出现可逆性粒细胞减少，应定期监测血常规与凝血机制抗凝药首选肝素，用药过程中应观察有无出血倾向，有消化性溃疡和严重高血压者禁用第四节脑血管疾病病人的护理——短暂性脑缺血发作22疾病知识指导：说明积极治疗病因，避免危险因素的重要性；介绍吸烟、酗酒、肥胖及饮食因素与脑血管病的关系；对频繁发作的病人应尽量减少独处时间，避免发生意外饮食指导：选择低盐、低糖、低脂、丰富维生素及少刺激性的食物，戒烟酒用药指导：坚持长期服用抗血小板聚集健康指导23工作情景与任务导入情景：陈女士，45岁，风湿性心脏病伴房颤9年。今日下午突然左侧肢体瘫痪、失语、偏身感觉障碍，查脑脊液正常。急诊以“脑栓塞”收入院。入院后护士判断该患者可经口进食，但吞咽困难。工作任务：1．密切观察病情2．做好病人吞咽困难的护理第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死24护理评估护理目标护理措施护理诊断/问题护理评价第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死25脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中。定义26脑梗死临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞脑血栓形成以动脉分叉处多见，最常见最基本的病因为脑动脉粥样硬化。易在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下，由于心排血量减少、血压下降、血流缓慢及血液黏稠度增加而形成脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性栓子三大类，最常见的原因是心源性栓子【概述】第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死2728黄色区域为脑血栓好发部位29动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性脑缺血发作病史风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌梗死，心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等病史诱因失水、大出血、心力衰竭及心律失常等长期摄入高钠、高脂饮食、烟酒嗜好、脑卒中家族史（一）健康史【护理评估】第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死30脑血栓形成好发于中老年人，发病前可有等前驱症状常在安静状态下或睡眠中发病，多在几小时或1～2天内发展达到高峰，重者病情进展快，可出现昏迷、颅内压增高等并发症，甚至死亡神经系统表现视病变部位和病变范围而定（二）身体状况脑栓塞以青壮年多见，多在活动中急骤发病意识障碍常较轻且很快恢复，神经系统局灶表现与脑血栓形成相似部分病人可伴有肾、脾、肠、肢体及视网膜等血管栓塞的表现第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死31几种步态32常出现自卑、消极或急躁心理（三）心理-社会状况头颅CT是最常用的检查，发病24小时后显示低密度梗死灶数字减影血管造影(DSA)是脑血管病变检查的金标准超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓（四）辅助检查第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死33头部CT扫描低密度梗死区341．脑血栓形成急性期治疗原则为超早期治疗，个体化治疗，对症治疗，支持疗法，防治并发症的整体化治疗。早期治疗以溶栓治疗为主，酌情选用改善脑循环、保护脑组织、防治脑水肿、降低颅内压等治疗；恢复期治疗原则为促进神经功能恢复。(五)治疗要点35脑血栓形成具体治疗包括：①溶栓治疗：发病后6h内应用尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓，尽快恢复缺血区的血液供应。②改善脑血液循环：常用低分子右旋糖酐。③降低颅内压：常用20％甘露醇或同时使用地塞米松。(五)治疗要点36④调整血压：病后24～48h血压过高（收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg）时，可用卡托普利、钙通道阻滞剂降压药物。⑤抗凝及抗血小板聚集：可应用肝素、阿司匹林。⑥高压氧舱治疗：病人呼吸正常、无抽搐及血压正常者，应尽早进行高压氧治疗。(五)治疗要点372．脑栓塞：原则上与脑血栓形成相同。积极治疗原发病，消除栓子来源，防止复发，是防治脑栓塞的重要环节。(五)治疗要点38【常见护理诊断/问题】躯体活动障碍与脑细胞或锥体束缺血、软化及坏死导致偏瘫有关语言沟通障碍与语言中枢损害有关吞咽障碍与意识不清或延髓麻痹有关有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关焦虑与肢体瘫痪、感觉障碍、语言沟通困难等影响工作和生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死39【护理目标】病人掌握康复训练方法，躯体活动能力逐渐增强能采取各种沟通方式表达自己的需要能安全进食，保证营养成分的摄入无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生情绪稳定，能积极配合治疗和护理第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死40【护理措施】（一）一般护理（二）病情观察（四）用药护理（六）健康指导（五）心理护理第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死（三）对症护理41（一）一般护理急性期卧床休息，取平卧位，保持肢体良好位置，抑制患肢痉挛。遵医嘱给予氧气吸入。头部禁用冷敷（二）病情观察监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死421、偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。（三）对症护理43病人卧位44防止肩下垂、手下垂45踝足矫形器丁字鞋足下垂46急性期后床上肢体被动运动47手部运动训练48桥式运动492、吞咽障碍病人的护理：①了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。②鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性食物，少量多餐。③面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部，避免使用吸水管，进食后应保持坐位30～60min。④床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和呕吐物。⑤不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。（三）对症护理50（1）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变化，观察有无出血征象，特别是颅内出血倾向。（2）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克等，应密切观察。（四）用药护理51（3）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功能。（4）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部发红、血压下降等，应监测血压变化，调整输液速度，一般为20～30滴/分。（四）用药护理52向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积极配合治疗和护理有助于病情恢复和改善预后。鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与生活自理。充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。（五）心理护理531．疾病知识指导①向病人和家属介绍本病的基本知识。②教会病人康复训练的基本方法。③遵医嘱服用药物，定期复查，有异常表现及时就医。（六）健康指导54【护理评价】能否掌握康复训练方法，躯体活动能力是否逐渐增强是否能主动与人交谈，语言、沟通能力是否改善能否安全进食，进食过程中有无呛咳，营养状况是否得到改善基本生活是否能自理焦虑是否减轻或消失第四节脑血管疾病病人的护理——脑梗死55工作情景与任务导入情景：李女士，62岁，晨起