临证辨脉

1临证辨脉实训课邢淑丽2徐春甫《古今医通》“脉为医之关键”3“诊脉独取寸口”的原理①寸口部为“脉之大会”。②寸口部脉气最明显。③可反映宗气的盛衰。④寸口处为桡动脉，该动脉所在桡骨茎突处，其行径较为固定，解剖位置亦较浅表，毗邻组织比较分明，方便易行，便于诊察，脉搏强弱易于分辨。寸口诊法4寸关尺分候脏腑左右寸—心右寸—肺（统括胸以上及头部）关—肝胆右关—脾胃（统括膈以下至脐上）尺—肾右尺—肾（统括脐以下至足部）。5诊脉方法（操作过程）6一、体位正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，医生坐或立在患者侧面。7二、选指医生用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目诊察，三个手指指端平齐，手指略呈弓形倾斜，与受诊者体表约呈45°角。紧贴于脉搏搏动处。显示说明指目:指尖与指腹交界处，两指甲角连线上8三、布指•布指中指定关，掌后高骨;食指定寸，按在关前,无名定尺,疏密想全。•中指定关，医生先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，然后食指按在关前(腕侧)定寸，无名指按在关后(肘侧)定尺。布指应疏密得当，与患者手臂长短与医生手指粗细相适应。•小儿寸口部位甚短，一般多用一指(拇指或食指)定关法，而不必细分寸、关、尺三部。9四、运指•举按寻循，总按单按，位数形势仔细辨别。•运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、总按和单诊等，注意诊察患者的脉位（浮沉、长短）脉次（至数与均匀度）脉形（大小、软硬、紧张度等）脉势（强弱与流利度等）及左右手寸关尺各部表现（1）举—（浮取）。（2）按—（沉取）。（3）寻——手指用力不轻不重，按至肌肉，并调节适当指力，或左右推寻，以细细体察脉象。又称中取（4）总按（5）单诊10五、平息•呼吸调匀，清心宁神，一息四至，方得测算。•医生保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉搏至数•一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位，来检测病人的脉搏搏动次数。•二是有利于医生思想集中，专注指下，以仔细地辨别脉象。11六、时间•脉动五十，方得真谛，两手3分，时间得宜。•每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。•一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化。•二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真，不得随便触按而草率从事。12正常脉象•１·正常脉象Δ寸关尺三部皆有脉，不浮不沉，不快不慢，一息4～5至，相当于72～80次/分(成年人)，不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定的力量，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。•特点概括称为“有胃”、“有神”、“有根”。13脉名四言口诀(背诵28脉名称)浮沉迟数，虚实滑涩；长短洪微，革牢濡弱；紧缓芤弦，散细伏动，促结代疾。14浮脉类•浮：举之有余，按之不足表证，亦主虚阳外越证。•洪：脉形阔大，来盛去衰主热证•濡：浮细而软诸虚或湿困•散：浮大无根，节律不齐或脉力不匀元气耗散，脏腑之气将绝。•芤：浮大中空，如按葱管失血，伤精•革：浮弦博指，中空外坚亡血，失精，半产，漏下15沉脉类•沉：轻取不应，重按始得。里证。•伏：重按着骨始得，甚或伏而不见。邪闭，厥病，痛极。•弱：极软而沉细。阳气虚衰，气血俱虚•牢：沉而弦长。阴寒内盛，疝气徵瘕。16迟类脉•迟：一息不足四至。寒证，主邪热结聚里实热证。•缓：一息四至，脉势纵缓。脾虚气血不足，湿邪困阻•涩：往来艰涩，如轻刀刮竹。伤精血少，痰食内停，气滞血瘀。•结：脉率缓慢而有不规则歇止。阴盛气结，寒痰瘀血。17数类脉•数：一息五－六至。主热证。亦主虚阳外浮。•疾：一息七至以上。阳亢无制，真阴垂绝，或阳气将绝。•促：脉率较速或快慢不定，有不规则歇止。阳盛实热，或邪实阻滞。•动：多见关部具滑数短特征。惊恐，疼痛。18虚类脉•虚：举之无力，按之空虚，应指松软。主虚证•细：脉道狭小细直而软。气血具虚，诸虚劳损，亦主伤寒.痛极.湿证•微：极细极软，按之微绝，若有若无。阴阳气血诸虚，阳气暴脱•代：脉缓一止，止有定数，良久方来。脏气衰微，亦主痹痛，跌仆，七情过激。•短：脉动应指不及三部，寸关多见。主气病，有力气郁，无力气损。19实类脉•实：举按皆有力。主实证•滑：往来流利，应指圆滑。痰饮，食滞，实证，孕脉，青壮年常脉。•弦：端直以长，如按琴弦。肝胆病痛证饮证，亦常见老人健康者•紧：脉形紧急，如牵绳转索，左右弹指。实寒证，痛证，宿食内阻•长：脉位超过三部。主阳证，实证，热证。•大：脉体宽大。见于正常人，病中出现，提示病重。20练习1.以脉测症××，女，32岁，农民。•因月经量多，淋漓不尽半月之久而来诊。自诉上个月因劳动繁重，加之家事繁忙，因而本次行经时，月经骤下量多，经医生注射止血针，血量虽然减少，但至今已半月，仍淋漓不断，血色淡红，面部虚浮，舌质浅淡，舌苔薄白，脉细弱。•问题1患者还可能存在哪些症状？•问题2应诊为何证？21练习2.以脉测症××，女，51岁，干部。•心悸、头晕8个月。一年以前月经量多，淋漓不断，经治疗后出血停止，已有7个月未再行经。现时感心悸，心慌，肢凉，面色淡白，舌质浅淡，舌苔薄白，脉细无力。•问题1患者还可能存在哪些症状？•问题2应诊为何证22练习3.以脉测症××，男，50岁，军人。•患者有高血压病史近10年，近几年来出现胸闷、心悸、阵发性心前区刺痛，每因劳累、情绪激动、受凉、饱食后诱发，经××医院诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”。舌质淡红，有散在瘀斑，苔薄白，脉细涩。血压148／98毫米汞柱，总胆固醇292毫克％。•问题1患者还可能存在哪些症状？•问题2应诊为何证？23练习4.以症测脉××，男，11岁，学生。•一月前开始有轻微咳嗽，未予重视。近半月来咳嗽加重，但不吐痰，夜间盗汗，午后低烧，咽干微渴，食纳欠佳，大便稍干，小便如常，舌质淡红苔少。X光胸透报告右上肺浸润型肺结核。•问题1患者可能存在哪些脉象？•问题2应诊为何证？24练习5.以症测脉•××，女，16岁，学生。•夜间遗尿12年，患者自4岁开始，经常夜间遗尿，遇冷加重，曾经检查，未发现器质性病变。近1年来症状加重，每隔二、三天或五、六天，特别是入冬以来，每隔一二天即发作1次，多于熟睡中尿自遗。平时头晕神疲，腰膝酸软，小便清长，睡眠、食欲、大便尚可，月经正常。面色淡白，舌淡红少苔。•问题1患者可能存在哪些脉象？•问题2应诊为何证？25练习6.以症测脉××，男，66岁，退休工人。•前天去女儿家作客，途中淋雨，昨起即恶寒发热，咳嗽频频，吐痰稀白，胸闷不舒，稍有气喘，一身酸楚不适，喉痒微痛，鼻塞流清涕，舌质颜色正常，舌苔薄白。•问题1患者可能存在哪些脉象？•问题2应诊为何证？26归纳为八类：①脉位类：脉位深浅分浮、中、沉脉；②脉力类：脉力强弱分虚、实脉；③脉率类：脉率快慢分迟、数脉；④脉宽类：脉道应指粗细分大、细脉；⑤脉长类：脉动应指长度分长、短脉；⑥脉势类：脉动流利度分滑、涩脉；⑦脉紧度：脉道紧张度分弦、濡脉；⑧脉匀度：脉律或脉力的切匀度分结、代、促等脉象。27脉诊的临床运用一、独异脉“部位之异”左关脉独弦——肝郁右寸脉独弱——肺虚左尺脉弱——肾虚28“脏气之独”是指某些脉常见于相应脏腑的病证，结、代、促脉——心病肝病——弦脉肺病——浮脉脾病——缓脉肾病——沉等29“脉体之独”是指病中突出表现为某种脉象，其所主的病证自明，滑脉——痰湿、湿热、食积紧脉——伤寒、痛症濡脉——脾虚、湿困伏脉——邪闭、厥病、痛极芤脉——亡血、伤阴30两手尺部脉见微弱，多为肾气虚衰;右关部见弱脉多为脾胃气虚；右寸部见洪脉多为心火上炎或上焦实热等。如促、结、代三脉多见于心血、心阴不足或心气亏虚、心阳不振的病人。31脉诊的临床运用•二、以病为纲统脉、测脉热证：洪、数、滑、长、疾、促寒证：牢、迟、紧、结、微湿证：濡、缓、细痛证：弦、紧、动、代实证：实、滑、紧、长、弦、洪、伏、牢、结、涩、促、动32脉诊的临床运用•二、以病为纲统脉、测脉痰饮：滑、弦、结气滞：弦、短、涩血瘀：涩、结、促食积：弦、紧气血不足：弱、虚、微、细精伤血少：涩、革、芤33脉诊的临床运用三、初按久按不同如下指浮大，按久索然;下指濡软,按久搏指;下指微弦,按久微缓张登《诊宗三昧》：“夫诊客邪暴病应指浮象可征。若诊虚羸久病，当以根气为本，如下指浮大，按久索然者，正气大虚之象，无问暴病久病，虽证显灼热烦扰，皆正衰不能自主随虚阳发落于外也……”34脉诊的临床运用四、辨脉主病不可拘泥•脉象一般以浮为主表，沉为在里，数多热，迟多寒，弦大为实，细微为虚。•但这些表、里、寒、热、虚、实之间，又有真假疑似，须要注意。•例：迟而有力——阳明腑实证（实热证）35脉诊的临床运用五、脉症顺逆与从舍•脉与症相一致者为顺，反之为逆。•如暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能够抗邪；•久病脉来沉、微、细、弱者为顺，说明正虽不足而邪亦不盛。•若新病脉反见沉、细、微、弱，说明正气虚衰；•久病脉反见浮、洪、数、实等，则表示正气衰而邪不退，均属逆证。36脉诊的临床运用•舍脉从症，或舍症从脉•腹虽胀满，而脉微弱者-脾胃虚弱——健脾益气（舍症从脉）腹胀满疼痛拒按，脉迟有力-实热证——攻下泻热（舍脉从症）•脉有从舍，说明脉象只是疾病表现的一个方面，因而要四诊合参，才能全面认识疾病的本质。37诊妇人脉1．诊月经脉•妇人左关、尺脉忽洪大于右手，口不苦，身不热，腹不胀，是月经将至。•寸关脉调和而尺脉弱或细涩者，月经多不利。•妇人闭经，尺脉虚细而涩者，多为精血亏少的虚闭；•尺脉弦涩者，多为气滞血瘀的实闭；脉象弦滑者，多为痰湿阻于胞宫。38诊妇人脉•2．诊妊娠脉•已婚妇女，平时月经正常，突然停经，脉来滑数冲和，兼饮食偏嗜者，多为妊娠之征。又云:“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”•指出妇人两尺脉搏动强于寸脉或左寸脉滑数动甚者，均为妊娠之征。尺脉候肾，胞宫系于肾，妊娠后胎气鼓动，故两尺脉滑数搏指，异于寸部脉者为有孕之征39诊小儿脉•一指定三关•操作方法是用左手握小儿手，对3岁以内婴幼儿，医生可用右手拇指或食指按于掌后高骨处诊得脉动，不分三部，以定至数为主；•对3-5岁病儿，以高骨中线为关，向高骨的前后两侧(掌端和肘端)滚转寻三部；•对6-8岁病儿，可以向高骨的前后两侧(掌端和肘端)挪动拇指，分别诊寸、关、尺三部；•对9-10岁病儿，可以次第下指，依寸、关、尺三部诊脉；•对10岁以上的病儿，则可按诊成人脉的方法取40诊小儿脉•2．小儿正常脉象的特点•由于小儿脏腑娇嫩、形气末充，且又生机旺盛、发育迅速，故正常小儿的平和脉象，较成人脉软而速，年龄越小，脉搏越快。若按成人正常呼吸定息，•2～3岁的小儿，脉动6-7次为常脉，约每分钟脉跳100～120次；•5～10岁的小儿，脉动6次为常脉，约每分钟脉跳100次左右，4～5至为迟脉。41诊小儿脉浮、沉、迟、数辨病证的表、里、寒、热；以脉的有力、无力定病证的虚、实。•浮脉多见于表证浮而有力为表实浮而无力为表虚•沉脉多见于里证沉而有力为里实沉而无力为里虚•迟脉多见于寒证迟而有力为实寒迟而无力为虚寒•数脉多见于热证浮数为表热沉数为里热•痰热壅盛或食积内停可见滑脉；•湿邪为病可见濡脉；•心气、心阳不足可见歇止脉。4243