5项护理风险评估一览表

5项护理风险的分期及护理评估一览表项目分期评估工具评估风险分级评估时机压疮1期：指压不变白红斑，皮肤完整；2期：部分皮层缺失；3期：全层皮肤缺失；4期：全层皮肤和组织缺失；不可分期的压疮;深部组织损伤。Braden压疮风险评估量表总分15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。其中：强迫体位患者自动列入高风险患者。1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。2、再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。跌倒1、无2、严重度1级（轻度）3、严重度2级（中度）4、严重度3级（重度）5、死亡青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。2、再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：1）病情变化；2）使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物；3）转病区后；4）发生跌倒事件后；5）特殊检查治疗后；6）自动列为高风险患者/患儿解除后。非计划性拔管1、高危导管：UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、脑室引流管和专科高危导管等。2、非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。《非计划性拔管风险评估表二》总分1～3分为低风险；4～6分为中风险；≥7分为高风险。1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。2、再次评估：低风险患者，每周至少评估1次；中风险患者，每周至少评估2次；高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后、转病区后、发生非计划性拔管事件后。VTEVTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。Caprini风险评估量表按总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，高危3～4分，极高危≥5分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再进一步评估。1.新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录；2.低风险患者每周评估一次。3.中度风险患者至少每周评估2次。4.高风险及以上患者每日评估。5.出现病情变化，如手术、分娩等随时评估。6.出院时评估。疼痛无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛首选自评工具NRS（数字疼痛分级法）0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。1.定时评估：（1）入院时或转入时；（2）轻度疼痛每日评估1次；（3）中、重度疼痛每4小时评估1次至4分。2.实时评估：（1）当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估；（2）镇痛治疗方案更改后；（3）给予疼痛干预治疗后，追踪评估，遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分4分。（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。