养老院老人状况定期评估

养老院老人状况定期评估老人姓名:________年龄/性别:_____________房间号:____入住日期:_____________最新制订个人照顾计划:由(日期)____年___月____日开始项目老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善(No)照顾计划内容1环境安全及舒适能适应院舍环境不适应新环境其它:与以往情况一样()不适应新环境其它:环境安全及舒适的普通照顾协助老人适应院舍生活其它:2沟通能正常沟通言语障碍听力欠佳/差其它:与以往情况一样()言语障碍()听力欠佳/差其它:基本照顾言语障碍基本照顾鼓励配戴助听器教导老人使用沟通辅助工具(例如:沟通手写板等)鼓励老人自我表达其它:3呼吸有以下病史:哮喘气管/支气管炎其它:呼吸正常呼吸困难其它:与以往情况一样()呼吸困难其它:普通照顾呼吸困难特别照顾每逄星期()物理治疗按时服药其它:4饮食及营养饭(硬/软/烂)面(硬/碎)粥糊其他：饮食正常进食过量进食欠佳体重过高体重过低吞咽困难其它:与以往情况一样()进食过量()进食欠佳()体重过高()体重过低()吞咽困难其它:普通照顾每餐协助进食每餐鼓励进食/限制食量定时给与进水吞咽困难特别照顾糖尿病饮食照顾口腔基本照顾鼓励勤漱口(老人自理/须协助)定时为老人洗口假牙护理其它:养老院老人状况定期评估老人姓名:________年龄/性别:_____________房间号:____入住日期:_____________最新制订个人照顾计划:由(日期)____年___月____日开始项目老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善(No)照顾计划内容5排泄大便正常小便正常便秘大便失禁小便失禁腹泻其它:与以往情况一样()便秘()大便失禁()小便失禁()腹泻其它:特别照顾预防便秘照顾定时转换卧式及换边大便失禁特别照顾小便失禁特别照顾尿管的特别照顾定时如厕训练定时膀胱训练按时服药其他：6皮肤清洁及身体舒适需()人协助沐浴(浴椅/站立)自己沐浴皮肤清洁及完整没有疼痛严重皮肤干燥褥疮第___级(位置:手/脚/背/肩/臀/________)疼痛______(位置:头/手/脚/膝/_______)其它:与以往情况一样()严重皮肤干燥()压疮第___级(位置:手/脚/背/肩/臀/________)()疼痛______(位置:头/手/脚/膝/_______)其它:基本照顾定时转换卧式及换边预防压疮照顾预防皮肤干燥照顾压疮特别照顾定时为老人洗伤口/上药疼痛特别照顾按时服药其它:7体温控制体温正常发热体温过低其它:与以往情况一样()发热()体温过低其它:维持正常体温基本照顾体温过高基本照顾体温过低基本照顾其它:8活动能力有以下病史:中风截瘫痛风活动能力正常有自理能力有限度自理能力不能自理需用辅助器具_______(右/左/双)手不能活动自如(右/左/双)脚不能活动自如须卧床休息有摔跌危机曾摔跌其它:与以往情况一样()手不能活动自如()脚不能活动如普通照顾预防摔跌照顾不能自理特别护理提供辅助器具:拐杖/助行架/轮椅按时服药穿着安全衣/手带/手板(日间/坐椅时/晚间)其它:养老院老人状况定期评估老人姓名:________年龄/性别:_____________房间号:____入住日期:_____________最新制订个人照顾计划:由(日期)____年___月____日开始项目老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善(No)照顾计划内容9心理状况宗教信仰:没有基督教天主教佛教其它:有正常的心理表达与人交往正常离群/少言/讲粗口其它:与以往情况一样()离群/少言/讲粗口其它:普通照顾给予鼓励，解释，安慰安排定期参与社交活动心理照顾介绍社工/心理辅导人员进行帮助鼓励家人探访/打电话给老人定期约见家人其它:10情绪表达情绪稳定情绪波动/混乱/消极有时闷闷不乐常担心______抑郁害怕死亡其它:与以往情况一样()情绪波动/混乱/消极()有时闷闷不乐()常担心______()抑郁()害怕死亡其它:普通照顾行为异常的照顾按时服药定期约见家人穿着安全衣/手带/手板(日间/坐椅时/晚间)密切留意老人情况并报告其它:11休息及睡眠睡眠正常睡眠不良失眠(11.1)其它:与以往情况一样()睡眠不良()失眠其它:普通照顾睡眠不良特别照顾预防失眠照顾按时服药其它:养老院老人状况定期评估老人姓名:________年龄/性别:_____________房间号:____入住日期:_____________最新制订个人照顾计划:由(日期)____年___月____日开始项目老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善(No)照顾计划内容12疾病照顾计划入院登记表所列疾病血压高糖尿病中风后遗症其它:()血压高()糖尿病()中风后遗症其它:按时覆诊依药物处方按时服药按时服血压药按时服糖尿药按时注射胰岛素_________按时检查血糖值按时检查_______其它:与眼科有关疾病视力欠佳老花眼青光眼白内障其它:与眼科有关疾病()视力欠佳()老花眼()青光眼()白内障其它:眼科疾病的照顾配戴眼镜定时服药/滴眼药水定时擦拭双眼定期看眼科医生其它:与神智混乱有关的疾病老人痴呆症精神科疾病(请注明)与神智混乱有关的疾病()老人痴呆症()精神科疾病(请注明)神智混乱的照顾普通照顾定时血糖测试密切留意老人情况并报告穿着安全衣/手带/手板(日间/坐椅时/晚间)按时服药按时服精神科药物其它:14个人习惯及喜好照顾计划老人需定时_______15与家人配合照顾计划家人会定时______记录日期：年月日～月日记录人：家属签字：