尿失禁护理评估表

附录一尿失禁护理评估表医院：住院号：姓名：性别：年龄：科室：床号：日期：Ａ．个人状况婚姻状况：单身已婚寡妇／鳏夫离婚分居体重：B.社会背景居住情况：职业：教育背景：厕所位置：室内室外入厕通道没有问题太远厕所坐位太低无隐私C．身体评估移动能力：活动自如行走需要帮助部分卧床功能性活动的依赖洗澡穿衣如厕转移大小便的控制进食发病前的状况：ＡＤＬ：精神状况：正常损害沟通：视力：正常弱视（左／右）失明听力正常听力差（左／右）失聪言语：清晰含糊不清缺损哑Ｄ：本次入院诊断：Ｅ：既往史疾病史：手术史：孕产史孕次：产次：超重儿（＞８磅）：绝经年龄：Ｆ.现在所服用的药物：G．泌尿系症状现存的问题：症状持续时间：泌尿系的症状和体征：排尿次数白天：夜间：排尿量ml/分钟最大ml失禁频率：次/白天次/每夜次/每周次/月失禁量：几滴湿透尿片湿透内裤持续滴尿湿透衣服能够忍耐的时间（分钟）：01510尿急：有无排尿困难：有无排尿迟缓：有无血尿：有无尿异味：有无尿道感染：有无膀胱意识：有无尿流：好弱间断漏尿的因素：咳嗽喷嚏大笑提举重物站起弯身其它使用的失禁用具：H：排便症状频率：规律不规律正常的模式：性状：柔软成形腹泻坚硬便秘：有无经直肠出血：有无控制情况：随意不随意I．液体摄入每天摄水量（杯）：J．对失禁的态度窘迫否认焦虑矛盾愤怒积极的态度消极的态度K．体格检查腹部：皮肤情况：直肠：直肠肌力有无大便阻塞有无支撑感觉;有无阴道：脱垂萎缩性阴道炎正常骨盆底肌评级：012345鉴别诊断：L．管理计划排尿记录表膀胱再训练骨盆底肌训练间歇导尿留置尿管用具帮助饮食液体摄入大便护理皮肤护理转介做其它治疗药物其它:评估者：签名：附录二膀胱排尿记录表日期日期日期时间遗小便干爽容量备注遗小便干爽容量备注遗小便干爽容量备注凌晨12时123456789101112下午1234567891011总结指引1此表格用作记录24小时之小便情况2如遗小便〔＋〕：量小（湿内裤，湿片）〔＋＋〕：量中等（湿裤子）〔＋＋＋〕：量多（湿床单，地面）干爽使用（/）3有关失禁之特别原因请列明于备注栏内