胡瑞成——呼吸康复的评估技术

湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院2015.11.14呼吸康复的评估技术湖南省马王堆医院呼吸科胡瑞成湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院呼吸功能障碍（Respiratoryimpairment）由于呼吸系统疾病所引起的心理、生理、解剖构造及功能的欠损或异常。呼吸能力下降（Respiratorydisability）由于呼吸系统疾病使通常能够做到的作业或动作等活动不能完成。呼吸社会不利(Respiratoryhandicap)由于呼吸功能障碍或呼吸能力下降，影响患者的社会活动，不能很好的扮演社会角色。呼吸障碍的分级（ATS1999）湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院纳入患者:患有慢性阻塞性肺病或其他呼吸疾病。从急性加重期康复中。自愿参加。排除患者:患有严重的认知功能障碍。患有严重的精神情绪功能障碍。患有相关的炎性疾病。如遇到以下情况，排除患者参加运动部分：患有肌肉、骨骼疾病而妨碍患者参与运动。不稳定的心血管疾病（例如：不稳定心绞痛、主动脉瓣疾病、不稳定肺动脉高压）。呼吸康复对象（康复指南）湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院呼吸康复基本流程康复场所•住院康复•门诊康复•家庭康复•社区康复选择患者康复前评价制订康复方案康复效果评价再次效果评价实施康复方案调整康复方案按需调整方案湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院生活质量评价肺功能评价简易运动耐力检测呼吸肌功能评价心肺运动负荷评价呼吸困难评定日常生活活动能力评价呼吸康复心理评定湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院日常活动诱发的呼吸困难评价医学研究会呼吸困难量表(MRC量表)氧耗图（OCD)基线、过渡期呼吸困难指数(BDI/TDI)加利福尼亚大学SanDiego呼吸困难问卷(UCSDQ)运动性呼吸困难评价改良Borg量表(Borgscale)视觉类比呼吸困难评分表(VAS)§1呼吸困难评定湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院MRC量表湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院氧耗图湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院Borg量表由Borg于1970年设计，改进后的量表由0～10级构成，自下而上排列，量表的顶端即10级用于描述患者在极度剧烈运动情况下的呼吸努力程度，量表的底端即0级用于描述患者在休息时的呼吸情况，患者在运动时被要求选择最能描述他们呼吸努力程度的等级(由助手帮助标出)。该量表可直接用于患者之间的比较，在递增性踏车运动实验中，Borg量表的使用有统一的标准。湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院Barthel指数评定（theBarthelindexofADL）评价内容及方法包括10项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分为0/5/10/15四个功能等级，得分越高独立性越强评定简单，可信度高，灵敏度高，使用广泛COPD用的不多§2日常生活活动能力评价湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院60分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障碍，生活需要帮助40-20分，重度功能障碍，生活依赖明显20分，完全残疾，生活完全依赖40分以上者康复治疗效益最大Barthel指数评定结果评价：湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院分级表现0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短1级一般劳动时出现气短2级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己有气短3级慢走不及百步即有气短4级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级安静时出现气短、无法平卧COPD患者日常生活能力评定湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院CAT评分湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院•生活质量（qualityoflife）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受•健康相关生活质量（HRQL）关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响生活质量评价的内容•身体功能•心理状态•独立生活活动能力•社会关系•环境HRQL量表生活质量（qualityoflife）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受健康相关生活质量（HRQL）关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响生活质量评价的内容•身体功能•心理状态•独立生活活动能力•社会关系•环境§3生活质量评价湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院圣乔治呼吸调查问卷（SGRQ）分数下降代表情况改善总分的最小的有效改变值是4分慢性呼吸疾病调查问卷（CRDQ或CRQ）•分数上升代表情况改善•总分的最小的有效改变值是10分，•单项临床最小有效值为：气短2.5分/疲倦2分/情绪功能3.5分/自主控制能力2分简明健康调查问卷36（MOSSF36）西雅图阻塞性肺疾病调查问卷呼吸疾病调查问卷生活质量问卷调查湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院圣·乔治呼吸调查问卷（SGRQ）目前呼吸系统疾病中应用最广泛的呼吸问卷自我评价形式，50道问题由患者本人完成症状、活动能力、疾病对日常生活影响三部分采用加权平均法计分，计算方法相对较复杂已经被证实适应于任何国家和种族湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院§4肺功能评价湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院评价肺功能损害的常用指标肺活量（VC）残气量（RV)功能残气量（FRC）肺总量（TLC）时间肺活量（FVC)最大自主通气量（MVV）分钟通气量(MV)流速容量(V-V)弥散量（Dlco)通气血流比例（V/Q)等湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院肺容积和肺容量用力肺活量与时间肺活量最大呼气流量-容积曲线静息通气量与分钟最大通气量肺泡通气量气道阻力频率依赖性肺顺应性闭合容积通气功能相关因素：身高体重性别年龄人种弥散功能相关因素：肺血流量血红蛋白浓度组织代谢状况等湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院IRVERVVTRVTLCICFRCVC基础肺容积与肺容量TLC/RV测定方法：稀释平衡法氮清洗法体积描记法湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院时间－容量曲线012345abcMMEF=bc/ab（S）（L）FEV1FVCRVTLCFEV1.0/FVC:83％,FEV2.0/FVC：96％,FEV3.0/FVC：99％湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院流量－容积曲线流速容量PEFV50V25V75FIF50TLCRV用力呼气流速：FEF75、FEF50、FEF25MMEF/MEF/FEF25~75%湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院流速正常阻塞限制混合RVTLC容量湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院MVV：受检查以最快频率和尽可能深的幅度呼吸12秒（约1次/秒），呼吸所得气量再乘以5。AVI：MVV占预计值百分比/VC占预计值百分比（正常为1）分钟最大通气量与气速指数湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院肺功能损害程度的判定湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院轻中重VC(FVC)79-7069-5050FEV179-6059-4040FEV1R%74-6059-4040MVV74-6059-5050MMEF、V25、V50、V7565%为异常肺功能损害程度的判定(三级分法)湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院限制性通气功能障碍分级湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院COPD的严重程度的肺功能分级湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院六分钟步行测试(6MWT)递增往返疾步走测试(ISWT)§5简易运动耐力检测湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院六分钟步行试验(6MWT)1962年，Balke发明通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法简便易行，耐受性好，次极量水平运动。能很好地反应肺康复干预结果临床广泛应用，不仅用于肺康复，对于评价外周动脉病和心脏康复的结果也有意义湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院适应证治疗前后运动能力的对比肺移植、肺切除、肺减容术肺康复、COPD、肺动脉高压、心力衰竭等评价患者机体功能状态COPD、囊性纤维化、心力衰竭、外周血管病、纤维性肌痛、老年患者预测患病率和死亡率心力衰竭、COPD、特发性肺动脉高压湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院禁忌证绝对禁忌症1个月内的不稳定型心绞痛和心肌梗死相对禁忌证静息心率120次/分以上；收缩压超过180mmHg和（或）舒张压超过100mmHg立即停止试验胸痛；不能耐受的呼吸困难；下肢痉挛；走路摇晃；大汗；面色苍白或灰白湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院试验步骤第一次进行试验前进行Borg积分、血压、脉搏、呼吸频率的测定并记录尽量在每天同一时间进行，至少饭后2小时。患者按照要求在6分钟内尽可能走更长的距离进行步行试验的距离长度不少于30m，较短的距离会减少行走距离详细告知患者试验步骤和注意事项步行期间，每30秒要给以鼓励的语言，使用标准提示语，并提醒患者已经走了2、4、6分钟若患者在过程中感到有不能坚持步行的不适，可以立即休息，试验地应备有各种安全措施湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院预计值(米)：男=867–5.71·年龄+1.03·身高女=525–2.86·年龄+2.71·身高-6.22·体重指数改变达到35米或者10%判断为有意义结果评价：湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）分别为受试者在残气位（RV）或肺总量（TLC）时，通过阻断气流作最大用力吸气或呼气时所测得的口腔压力。其测定值与呼吸肌的收缩力和胸廓弹性回缩力引起胸内压的变化有关，也受年龄、性别、受试者体力及测定时体位等因素的影响。健康青年男性MIP107±25cmH2O，女性72±17cmH2O健康老年男性MIP56±16cmH2O，女性55±12cmH2O健康老年男性MEP90±17cmH2O，女性68±13cmH2O§6呼吸肌功能测定湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院最大跨膈压（Pdimax）：跨膈压（Pdi）是指腹内压与胸内压之差。腹内压和胸内压分别由两标准测压气囊导管测得的胃内压和食道压表示。跨膈压反映平静呼吸时呼吸肌（主要是膈肌）的收缩压力。最大跨膈压（Pdimax）是在功能残气位气道阻断后作最大用力吸气所产生的跨膈压，可较直接反映膈肌的收缩能力，膈肌占吸气功能的75%-80%。COPD患者下降明显。健康者的参考值为115±31cmH2O湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院呼吸肌耐力（RME）：是指呼吸肌维持一定水平通气的潜力，一旦不再继续产生或维持所需的压力，即被认为出现呼吸肌疲劳最大自主通气量（MVV）及最大维持通气量（MSVC）：MSVC为60%MVV水平可维持15分钟以上。吸气阻力负荷法：在单向活瓣吸气端附加一定的吸气阻力，测定受检者在临界阻力下呼吸至出现呼吸肌疲劳的时间。膈肌张力·时间常数（TTdi）：是Pdi/Pdimax和平均吸气时间/呼吸周期的乘积。即TTdi=(Pdi/Pdimax)×(Ti/Ttot)反映每次呼吸过程中膈肌的能耗与膈肌做功储备的比值，TTdi越高,膈肌疲劳发生的越快，是目前评价呼吸肌耐力的较好指标。湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院§7心肺运动负荷(CPET)评价湖南省马王堆医院/南华大学附属省马王堆医院•心肺功能运动负荷试验简称心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetestCPET）是用运动呼吸代谢的方法确定受试者从事体力活动的能力。•在负荷连续递增的运动全过程中不间断的连续监测和分析受试者的通气量、呼出气中的O2和CO2，再配以连续的血氧饱和度、心电图、血压等监测，分析受试者的心肺功能状况。•把运动心功能和运动肺功能融为一体的试验方法，应用于心血管疾病、呼吸系统疾病、不