房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准

房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准心房颤动的临床分类名称临床特点心律失常类型治疗意义初发房颤有症状的（首次发作）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性房颤持续时间7d（常48h）能自行终止反复发作预防复发控制心室率和必要时抗凝治疗持续性房颤持续时间7d非自限性反复发作控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性房颤终止后又复发的不能终止的没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的抗凝治疗继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南---房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):危险因素评分充血性心衰(congestiveheartfailure)1高血压(hypertension)1年龄(age)75岁1糖尿病(diabetesmellitus)1既往卒中(priorstroke)或TIA2总分6[CHADS2为充血性心衰(congestiveheartfailure),高血压(hypertension),年龄(age)75岁,糖尿病(diabetesmellitus),既往卒中(priorstroke)或TIA的缩写]CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。2010ESC房颤血栓危险度评分---CHA2DS2VASc评分:危险因素评分心力衰竭/LVEF40%（C）1高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/血栓形成（S）2血管性疾病（V）1年龄65～74岁（A）1女性（Sc）1总分9该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点：1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。2.针对年龄区别对待：年龄65～74岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。3.抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。4.2种评分均有道理，CHADS2评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2评分而一些专科医生可以进一步了解CHA2DS2VASC评分。评分＞＝2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A）；评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ,A）；评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A）。HAS-BLED评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。HAS-BLED评分表:字母代号临床疾病评分H（Hypertension）高血压1A（AbnormalrenalandliverFunction）肝肾功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（LabileINRs）异常INR值1E（Elderly）年龄＞65岁1D（Drugsoralcohol）药物或饮酒各1分积分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要一些设计严格的临床试验已确定了口服抗凝药的临床效果，口服抗凝药对于静脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的，对于预防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞，有外周动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI、脑卒中、再梗死及AMI死亡也同样有效。对于具有二尖瓣狭窄的高危患者预防全身血栓栓塞，以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实，但也是口服抗凝治疗的适应症。1在髋部和妇产科大手术之后给以足量口服抗凝剂使国际正常化指数（INR）维持在2.0～3.0，对于预防静脉血栓形成是有效的，在这种抗凝强度情况下，出现临床大出血的风险适中。病情严重而实施留置导管治疗的患者，使用很低剂量的华法林（1mg/天），即可以预防锁骨下静脉血栓形成；相比之下，4个随机试验证明对于接受矫形外科手术的患者，使用这种剂量的华法林并不能预防术后静脉血栓形成。总之，华法林预防静脉血栓栓塞的INR目标值应该在2.0～3.02口服抗凝药治疗的最佳时期是由出血的危险性和再发静脉血栓栓塞的危险性所决定的。口服抗凝治疗的过程中大出血的年发生率大约3％，年死亡率为0.6%。另一方面，再发静脉血栓栓塞的致死率大约5～7％，而肺栓塞的死亡率可能更高。静脉血栓栓塞的年再发率为12％，再发死亡风险与抗凝出血死亡风险相当。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于血栓是特发性的还是继发于可逆性因素，如果血栓原因不明或者与持续存在的某种危险因素有关时，则抗凝治疗的时间应该延长。文献报道，对于近中央静脉特发血栓的患者，抗凝治疗3个月后停药，血栓再发的危险性在10～27％之间。延长抗凝治疗时间超过6个月，可以将停药后当年再发血栓的危险性下降到7口服抗凝治疗应最少坚持3个月，中等强度的抗凝（INR2.0～3.0）和更高强度的抗凝（INR3.0～4.5）同样有效，但前者出血发生率较低。上述建议是以随机试验结果为依据的，其证明口服抗凝治疗能有效的预防再发静脉血栓（危险性下降了90％以上），治疗6个月比6周更有效，治疗2年比治疗3个月更有效。3TheThrombosisPreventionTrial(TPT)试验评估了华法林（INR1.3～1.8）、阿司匹林（75mg/d）、两者联合用药和不用药情况下，对于具有初发心肌梗死危险的5499例45～69岁患者的预防效果。初级观察终点是急性心肌缺血，包括冠脉缺血性死亡和非致死性心肌梗死。虽然抗凝强度不大，平均华法林剂量是4.1mg/d。冠脉事件的年发生率在安慰剂组是1.4％，但是华法林和阿司匹林联合应用使相对危险度（RR）减少了34％（P＝0.006）。而单独应用华法林或阿司匹林，均没有使心肌缺血事件明显减少，二者的效果是相似的（华法林和阿司匹林使RR分别下降了22％和23％）；联合治疗虽然有效，但出血性卒中事件增加了。这些结果表明在初级预防时，低强度抗凝（INR1.3～1.8）对急性缺血事件（尤其是对致死性事件）的预防是有效的，而且低强度华法林与阿司匹林联合用药比任何单独一种治疗更有效，尽管华法林有效，对高危患者的初级预防，并不推荐使用低抗凝强度的华法林治疗，而是使用阿司匹林，因为华法林需要INR在TPT试验中，低强度华法林联合阿司匹林治疗有效，与之相反，CARS、SPAFⅢ、Post～CABG三项试验证明联合治疗是无效的；在TPT试验中华法林的剂量调节在0.5～12.5mg/d（INR1.3～1.8），而在CARS、SPAFⅢ试验中华法林被给予固定的剂量。在一、二级预防中，不同试验中使用比较低抗凝强度的华法林治疗，造成其4急性心肌梗死（AMI支持AMI患者使用口服抗凝治疗的最早证据要追溯到20世纪60～70年代，发现中等抗凝强度的华法林（INR1.5～2.5）对预防卒中和肺栓塞有效。在3个有关口服抗凝剂对AMIb颊哂?效的随机试验中，2个结果显示明显减少卒中事件，但对病死率影响不大，而第3个试验结果显示可以减少病死率。3个实验的结果均显示临床诊断的肺栓塞发病率是减低的。对于AMI患者长期口服抗凝治疗的效果，在汇总了1964～1980年发表的7个临床随机试验进行的Meta分析后得到确定，证实口服抗凝药治疗1～6年，其死亡率和非致死性再梗死两项联合终点发生率下降了20随后，在欧洲的几项研究中评估了高INR的治疗效果。TheSixty-PlusRe-infarctionStudy（SPRS）试验研究结果显示，被随机分配到连续接受抗凝治疗组的患者比停止抗凝治疗组的患者再梗死发生率及卒中事件发生率均明显降低。在theWarfarinRe-InfartionStudy（WARIS）研究中，Smith等报告了再梗死率，卒中率和病死率联合减少了50％。同样，在theAntocoagulantsintheSecondaryPreventionofEventsinCoronaryThrombosis（ASPECT）试验中，MI患者再梗死率减少了50％以上，而且卒中也减少了40％，上述研究均使用高抗凝强度的华法林方案（SPRS试验中，INR2.7～4.5;WARIS和ASPECT试验，INR2.8～4.8最近，几项试验都评价了单独应用抗凝治疗和联合阿司匹林抗凝治疗的强度。ASPECTⅡ的研究对象是993例急性冠脉综合症患者，比较单独应用华法林（INR3.0～4.0），单独应用阿司匹林80mg/d，以及联合应用阿司匹林80mg/d和华法林（INR2.0～2.5）的抗凝效果，后来由于死亡，MI和卒中的联合终点在单独应用阿司匹林组高达9.0％，单独应用华法林组5.0％，联合用药组也高达5.0％而终止了试验。在阿司匹林80mg/d和华法林（INR2.0～2.5）联合应用组少量出血的发生率增加了。在theAntithromboticsinthePreventionofReocclusionInCoronaryThrombolysis（APRICOTⅡ）研究中，选择ST段抬高的心肌梗死经溶栓治疗后冠脉血流为TIMI3级的308例患者，比较单用阿司匹林（首剂160mg，维持80mg/d）和同剂量阿司匹林联合华法林治疗（INR2.0～3.0）的效果，进行冠脉造影评价3个月后再闭塞率。单用阿司匹林组再闭塞率为30%，而阿司匹林和华法林联合组仅18％（RR=0.60,95%CI为0.39～0.93），其只是增加了小量出血发生率。WARTISⅡ试验的研究对象是小于75岁的3630例AMI患者，出院时被随机分组，以后随访两年比较单用华法林、单用阿司匹林和二者联合应用情况下，各种原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的联合终点的初次发生率。单用阿司匹林（160mg/d）联合终点的发生率为20％，单用华法林组16.7％（平均INR2.8），联合用药组仅15％（平均INR2.2，阿司匹林75mg/d），联合用药组相对单用阿司匹林组联合终点的让步比（OR）为0.71（95％CI为0.58～0.86，P＝0.0005）；单用华法林组相对于单用阿司匹林组，联合终点的让步比为0.81（95％CI为0.67～0.98，P＝0.028）；联合用药相对于单用华法林组，联合终点的让步比为0.88（95％CI为0.72～1.07，P＝0.20），联合用药优于单用阿司匹林，差异具有显著性意义（P＝0.0005），但联合用药与单用华法林组之间不具有显著性差异，大出血的年发生率在阿司匹林组为0.15％，华法林组为0.58％，联合用药组为0.52CARS和CHAMP这两项研究比较了单独应用阿司匹林和联合应用低抗凝强度华法林（INR2.0）的抗凝效果。CARS选择8803例AMI患者，结果证明低固定剂量的华法林（1～3mg/d）联合阿司匹林80mg/d治疗，对MI患者的长期治疗并不比单用阿司匹林160mg/d有效。平均随访14个月后，死亡、再梗死及卒中的联合终点发生率在阿司匹林组为8.6％，联合用药组（华