静脉输液风险评估

输液治疗护理风险与安全管理刘丽莎输液大国工作量大：2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上2.5-3.3瓶药物种类繁多、治疗复杂：中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等实践人员众多：每个护士都做输液治疗实践标准缺失：输液护理质量参差不齐职业环境欠佳：中国输液现状输液治疗现状这样的场景我们并不陌生……可能曾经发生在我们身边的并发症输液治疗现状一年中全世界50亿个外周静脉导管1.5亿个中心静脉导管输液治疗并发症感染非常惊人的死亡人数输液治疗现状81%的护士全天75%的工作时间用于静脉输液治疗。90%～95%的患者住院期间接受不同形式的静脉输液治疗。护士在将简单的操作技术转化为一种专业技能的过程中需要接受一些标准化的课程教育，这对护士个人及医疗机构而言都有益处输液治疗现状国内有研究表明输液治疗护理风险环节与安全管理没有安全的药品只有安全的医生、护士和药师输液治疗护理风险环节与安全管理静脉输液护理的目标成功穿刺安全留置血管保护病人安全输液治疗护理风险环节与安全管理一、评估二、查对三、无菌原则四、输液工具选择五、穿刺技术六、通路维护七、输液观察及护理八、职业防护九、患儿及家属的健康教育一、评估患者评估治疗评估病人情况的差异输液目的、疗程、速度药物评估药物PH、渗透压患者评估(病情、年龄、过敏史、活动情况、配合程度）全身情况(皮肤状况、静脉评估、静脉选择)穿刺局部评估正常血液液体的属性–pH值7.357.456.80死亡酸中毒-pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因-药物沉淀物的生成7.80死亡碱中毒机密仅供内部发行药物评估pHPH概念：即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。概念：用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。低渗等渗高渗药物评估渗透液压•血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线•渗透压影响血管壁细胞水分子的移动–低渗溶液：240mOsm/L如0.45%氯化钠溶液–等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液5%GNS溶液–高渗溶液：340mOsm/L如10%葡萄糖药物评估渗透液压与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动渗透压与静脉炎的关系•低渗溶液240mOsm/L–使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物•等渗溶液240-340mOsm/L•高渗溶液340mOsm/L–吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损----静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药药物评估高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/L渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值渗透压越高静脉刺激越大药物评估临床常用药物的渗透压药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526药物评估治疗评估输液目的疗程输液速度300毫升/时60滴/分（5ml/分）外周小静脉（血流：1ml/分）500毫升/时（8.3ml/分）80滴/分液流血流（如此时为较刺激性药液）血液回流受阻血液稀释药物的能力血管壁侧压↑下降/甚至为零渗出机械性静脉炎化学性静脉炎一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（细胞毒性、微粒）治疗评估二、查对患者查对患者查对身份识别方法;身份识别时机(前、中、后);过敏史(询问患者及家属)医嘱查对查对方法;（双人核对）过敏史(阳性标志)药物查对三查(前、中、后);八对(姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、批号、有效期);包装密封性、药液性状、包装完整性、冲配后有无配伍禁忌输液材料核查有效期;包装完整性输液仪器设备核查输液仪器设备强检标识(输液泵、注射泵等的强检情况);输液仪器设备功能状况;操作后止血带清点(确保不遗留于患者肢体上)查对操作者准备三、无菌原则环境准备药物配置皮肤消毒操作者准备操作者准备洗手;戴口罩环境准备环境消毒(盘、台、车清洁及空气毒);操作区域布局(避免跨越无菌区)药物配制启封消毒;抽药、加药皮肤消毒消毒剂的选择;消毒方法;消毒范围无菌原则无菌原则●溶液放置3-5h，细菌可成对数增长----注射药物应现用现配●稀释药液过程中，液体污染的程度与针头插入瓶塞的角度、次数、针头大小、注射器使用时间有关针头插入瓶塞次数越多，产生瓶塞微粒越多针头越大，配制时液体中产生的胶屑越大针头重复使用次数越多，流经针头液体所含微粒数量也越多注射器使用时间越长，污染率越高药物配置合理选择输液工具的原则●满足输液治疗需要●穿刺次数最少●留置时间最长●对病人损伤最小●风险最小INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。四、穿刺工具的选择穿刺工具的选择护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型穿刺工具的选择优点：短期使用，无血流感染相关数据缺点：增加静脉液体渗到皮下组织的概率●适用于短期单次（4h）的静脉输液治疗●静脉推注或滴注持续刺激药物、发泡剂药物、肠外营养、ph低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mosm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针，以免发生渗出引起组织坏疽●避免使用下肢血管进行穿刺●头皮钢针用于单次采集血标本头皮钢针穿刺工具的选择导管材质：首选聚氨酯和聚亚氨酯材质的导管●短导管：长度≤7.5cm长导管：长度7.5—20cm。在满足治疗前提下选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。●持续刺激药物、发泡剂药物、肠外营养、ph低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mosm/L的液体等药物时不使用外周静脉输注。●成人外周短导管留置时间72-96h，儿童若无并发症发生，可用于治疗结束。●成人外周长导管保留时间7-49d；不要为了预防感染而常规更换导管。可用导丝更换技术更换导管，但不能用于发生感染的静脉。●当治疗持续时间可能超过6h，应使用中长导管或PICC。外周静脉导管穿刺工具的选择外周静脉导管●应每天对置管部位进行评估，如发生静脉炎、感染或导管故障应立即拔出导管●穿刺工具与输液设备最好有螺口连接●不得在置有外周静脉导管的一侧肢体上端用血压袖带和止血带●外周导管不用做常规采血。外周短导管在预计保留不超过48h可作为临床采血用。●可为采血单独外周导管建立静脉通路，但不能用于输注液体或药物。穿刺工具的选择PICC优点：减少频繁穿刺、导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响、避免化疗药物外渗、保留时间长、可有护士床旁插管等●PICC置管及置管后护理应由经专门培训、有资质的护士进行。●儿科患者长期输液推荐使用PICC。●适用于放置PICC导管的静脉有:贵要经脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，其他选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉。●在患者血管条件允许的情况下，进行PICC置管可优先选择贵要静脉●PICC穿刺常规选择肘窝部位，尽量避免在接受乳房手术和（或）肘窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患肢上穿刺。●置入PICC时，应根据患者身体解剖位置的测量结果决定导管长度,以保证导管尖端位于上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处。●PICC置管后24h内更换敷料，并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定更换频次；渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更换穿刺工具的选择PICC五、穿刺技术穿刺固定●外周静脉：上肢静脉、下肢静脉、头皮静脉、锁骨下静脉、颈静脉、●中心静脉：上腔静脉、下腔静脉穿刺部位的评估穿刺技术合理选择静脉的原则根据相应的穿刺工具选择静脉满足输液治疗的速度留置期间，有丰富的血液回流柔软、粗直、富有弹性、充盈良好所选择血管局部皮肤完整、有弹性丰富的血液回流血管手背及前臂静脉肘部及上臂静脉锁骨下静脉上腔静脉直径6-8mm16mm19mm20mm流速95ml/分100-300ml/分1-1.5L/分2-2.5L/分小儿静脉的生理特点静脉细小脆弱，增加了液体渗漏的发生机会。Babyfat因其皮下组织较厚，静脉不直观，且不易触及液体渗出是小儿常见的输液并发症，并且不容易辨别（因皮下组织较厚）静脉炎发生对新生儿婴儿并不常见，因其免疫反应尚不完善●止血带的应用扎于进针点上方10CM时间不超过2分钟松紧以插入2横指为宜●取护针帽、松动针芯穿刺技术---技巧穿刺角度15-30度在血管上方上方直刺血管见回血后退针芯、送套管穿刺技术—技巧小儿静脉的穿刺建议低血压的新生儿和婴儿静脉穿刺时回血较慢，穿刺时应加以考虑。穿刺技术—技巧穿刺技术—固定导管的固定对于小儿输液来说是一个重要环节，良好的固定可避免导管脱出的发生导管维护：肝素帽使用、敷料更换、冲管和封管（封管方法）拔管：按压时间、位置、用物六、管路维护管路维护冲管与封管管路维护如何进行有效的冲封管冲封管液的配置按照2011年INS指南要求管路维护PICC冲、封管禁止:使用10ml注射器给药及冲、封管。成人：SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射;S-生理盐水；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10-20ml脉冲式冲管后，再输其他液体；封管时使用10-100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容量新生儿：输液结束后给予生理盐水2ml脉冲式冲管后给予10U/ml肝素盐水1-2ml正压封管间断给药，每次给药后用2m生理盐水冲管输注脂肪乳期间，每6-8小时用生理盐水1-2ml正压冲管1次。管路维护当任何一个患者主诉有与外周短静脉导管相关的不适或者疼痛时，都应该立即拔出导管。●在拔出外周静脉短导管的过程中，应该小心谨慎。应手指压迫止血，穿刺部位应使用敷料覆盖。●如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔出导管之后考虑对导管进行培养管路维护拔管管路维护拔管当任何一个患者主诉有与中等长度导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估并给予恰当的干预，同时通知经注册的独立从业者。如干预不成功，应该拔出导管。●在拔出中等长度导管的过程中，应小心谨慎。同时将数字压力仪应用于止血，直到止血成功。应该将凡士林软膏和无菌敷料覆盖在穿刺部位以上，以封闭皮肤、静脉通道并降低发生空气栓塞的危险。●拔出导管后，应更换敷料。每24小时评估穿刺点1次，直到上皮形成。●拔管时如遇阻力，应立即停止，不得强行拔出，并通知医生，可实施热敷，直至松动。●导管拔出后不得再次送入血管。管路通畅、流速管理情况、输液仪器设备运作情况的观察七、输液观察及记录●输液通路●输液反应及输液相关并发症观察：发热反应、过敏反应、静脉炎、导管阻塞、导管相关感染、渗出及外渗堵管的原因和防治输液通路静脉输液常见的并发症输液观察及记录静脉输液并发症的相关因素●病人-不可变因素•静脉状况•皮肤状况•疾病情况•免疫情况•以往输液史●并发症-可变因素•穿刺失败•静脉炎•渗出/组织坏死•堵塞●医护人员-可变因素•知识•评估技巧•穿刺技术•产品应用输液观察与记录渗出与外渗●渗出---由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织●外渗---由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织输液治疗护理实践标准-------——美国静脉输液护理协会2006年制定输液观察及记录药液渗出临床表现与分级级别0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿