ARDS肺可复张性评估

ARDS肺可复张性评估山东大学齐鲁医院重症医学科张帆ARDS的病理生理肺顺应性下降通气血流比例失调肺血管通透性升高，血管外肺水增加病理学特点：肺组织损伤的不均一性NEnglJMed,2006,354:1775-1786HEARTSPARDS肺保护性通气1.小潮气量/PHC2.RM+最佳PEEP肺可复张性•Lungtissueinwhichaeretioncanberestored–NEnglJMed,2006,354:1775-1786•在压力的作用下，不通气的肺泡恢复通气的能力–CritCareMed,2011,39:1839-1840肺复张的生理作用•促进塌陷肺泡复张，增加肺容积•提升肺顺应性•降低肺内分流•减轻肺内、肺外器官的炎症反应中国危重病急救医学，2004,16:603-607肺复张手法控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法肺可复张性初步评估•弥漫性病变•肺外源性•中重度ARDS可复张性高•局灶性病变•肺内源性•轻度ARDS可复张性低NEnglJMed,2006:1775-1786肺可复张性的评估办法肺可复张性评估影像学评估胸部CT电阻抗断层成像肺部超声功能性评估P-V曲线呼气末肺容积肺牵张指数CT——评价肺通气的金标准“diffuse”ARDS“lobar”ARDSCritCareMed2003;31[Suppl.]:S285–S295CT定量分析——定量评价肺水肿和通气张帆，吴大玮，BioMedicalEngineeringOnLine2014,13:30肺可复张性的评价——GattinonimethodThepercentageofpotentiallyrecruitablelung≥9%为高可复张性Thepercentageofpotentiallyrecruitablelung：气道压力由5cmH2O升至45cmH2O时，不通气区的减少占全肺重量的百分比NEnglJMed2006;354:1775-86PEEP-inducedalveolarrecruitment(RECALV)wasexpressedaspercentageofvariationoftheweightofthenonaeratedlungparenchyma:RECALV(%)=(WZEEP-WPEEP)/WZEEPNEnglJMed2006;354:1775-86肺可复张性的评价——GattinonimethodThedecreaseinthepercentageofnonaeratedlungtissueasPEEPwasraisedfrom5cmH2Oto15cmH2Owashighlycorrelatedwiththepercentageofpotentiallyrecruitablelung(r2=0.72,P0.001)肺可复张性的评价——TheCTScanARDSStudyGroupmethod“diffuse”ARDS“lobar”ARDSAmJRespirCritCareMed2001:1444–1450PEEP-inducedalveolarrecruitmentwascomputedastheincreaseingasvolumewithinthepoorlyandnonaeratedlungregionsfollowingPEEPdividedbytheFRCmeasuredinZEEPconditionsRECALV(%)=(VGasPEEP–VGasZEEP)/FRCZEEPP-V曲线评估肺可复张性CriticalCare2008,12:R7EELVZEEP：ZEEP时的呼气末肺容积ILV-10、ELV-10：气道压力10cmH2O，吸气/呼气支对应的肺容积TLC：气道压力40cmH2O时肺总量MH：maximalvolumehysteresis，最大闭陷容积MH/TLC与肺力学及血气分析的相关性•MH/TLC与EELV、Crs、PaCO2的变化明显相关（R2分别为0.55，0.57and0.36，P0.05)•MH/TLC与PaO2的变化之间未见明显的相关性(R2=0.05，P0.26)CriticalCare2008,12:R7MH/TLC评价肺可复张性的敏感性和特异性•MH/TLC预测肺复张后EELV改善的敏感度达1.0，特异度0.85•预测Crs改善的敏感度和特异度0.88、1.0•PaCO2的改善为0.78、0.60•PaO2的改善为1.0、0.69CriticalCare2008,12:R7P-V曲线评估肺可复张性与CT对比CritCare,2006,10:R95CritCare,2006,10:R95P-V曲线评估肺可复张性与CT对比P-V曲线计算△FRC与CT计算的肺泡闭陷容积呈明显的相关性和良好的一致性呼气末肺容积（EELV）P-V曲线与EELV的一致性良好EIT可以显示肺复张后各区域呼气末肺容积的变化EELV评估肺可复张性JournalofCriticalCare,2013,28:534.e1–534.e5肺复张EELV的增加与氧合指数的改善明显相关EELV评估肺可复张性TheoptimalcutoffvalueoftheΔEELVtopredicta15%changeintheΔP/Fratiowas9.25%(sensitivity,86.7%;specificity,84.4%)JournalofCriticalCare,2013,28:534.e1–534.e5肺牵张指数（StressIndex）Y=a×tb+c容量控制通气吸气支形状与肺牵张指数的关系肺牵张指数评估肺可复张性JSurgRes2013Nov;185(1):347-52.ElectricalImpedanceTomography(EIT)•肺组织的电学特征受气体含量的影响，肺内气体含量的改变导致电阻抗的变化•基本信息-通气分布情况-局部位置的呼气末肺容量的变化(△EELV)EIT可以显示肺复张后各区域呼气末肺容积的变化EIT可以显示肺复张后通气分布的变化经PEEP递增法行肺复张后，全肺的阻抗变化明显增加，反应全肺的通气量增加。经肺复张后，肺通气明显改善，尤其是重力依赖区通气明显增加，PEEP降低时，重力依赖区通气首先出现下降，与CT变化基本一致。CritCareMed2012;40:903–911EIT可以评价肺的可复张性，随着PEEP的升高，全肺通气得到改善，重力依赖区通气明显增加，与CT的变化基本一致。EIT使局部肺通气的床旁评估成为现实：区域1代表非重力依赖区，通气量始终较重力依赖区占有优势，当PEEP由30cmH2O开始下降时出现通气量的一过性增高，说明存在局部肺泡的过度通气；区域4代表重力依赖区，在PEEP升高至20cmH2O时出现通气量的突然增加，给予表面活性物质治疗后，肺泡开放的阈值降低至10cmH2O。ARDS肺部超声JAmSocEchocardiogr2006;19:356-363ARDS肺部超声normallunginterstitialsyndrome严重肺水肿的超声表现组织样征碎片征ARDS肺部超声的演变CardiovascularUltrasound2011,9:6肺复张前后的肺部超声RespirCare,2012,57(5):773-81超声评价肺的可复张性Fourultrasoundaerationpatternsweredefined:•(1)normalaeration(N):presenceoflungslidingwithAlinesorfewerthantwoisolatedBlines•(2)moderatelossoflungaeration:multiplewell-definedBlines(B1lines)•(3)severelossoflungaeration:multiplecoalescentBlines(B2lines)•(4)lungconsolidation(C):thepresenceofatissuepatterncharacterizedbydynamicairbronchogramsAmJRespirCritCareMed,2011,183:341-347UltrasoundReaerationScoreQuantificationofreaeration1point3points5pointsB1→NB2→NC→NB2→B1C→B1C→B2AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-347PEEP诱导肺复张的超声表现AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-347A实变正常B实变白肺CB2线正常DB2线B1线肺部超声法与其他评估方法的比较AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-347肺部超声评价肺可复张性•优点–即时操作，无镇静肌松要求–可用于重力依赖区或非重力依赖区肺复张效果的评估•缺点–肺非静态，可能低估肺复张状况–患者因素影响准确性（胸壁皮下脂肪厚度、胸壁皮下气肿等）–受操作者熟练程度限制–不能区分正常通气或过度通气，不能作为肺复张评价的唯一指标AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-347病例摘要•患者女，20岁，因促排卵药物治疗后“卵巢过度刺激综合征”，并出现高热，血小板减少至0×109/L，由120送我院急诊。•查体：贫血貌，全身紫癜，腹膨隆，压痛伴反跳痛，腹水征阳性。急症超声•左卵巢72mm×56mm，内见62mm×52mm低回声团块，•盆腹腔积液，内见细点状回声，深60mm•考虑左卵巢黄体或囊肿破裂并腹腔内出血•因“ARDS、DIC、血小板减少、盆腔出血、卵巢过度刺激综合征”转入ICU。PiCCO结果：CI4.97GEDI637ITBI796ELWI21PVPI4.4血气及呼吸机参数：PO247PCO245FiO2100%PEEP12Phigh35VT400EIT检测下肺复张——PEEP递增法EIT检测下肺复张——PEEP递增法肺复张后呼气末肺容积明显增加，增加的EELV主要分布在ROI2和3PEEP的滴定——最低GlobalInhomogeneityindex法121518212521181512病情变化651079311320724722526238540518181614141288550501001502002503003504004506h12h18h24h30h36h42h48h60h72hP/FPEEP19191817169101199051015206h12h18h24h30h36h42h48h60h72hELWI60小时CT检查72小时后病人脱离呼吸机并拔除气管插管