静脉血栓风险评估表

xxx医院VTE风险评估表（Caprini模型）风险因素总分:风险等级：低度□中度□高度□极高度□□VTE预防禁忌症患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0-1低危10%%早期活动2中危10-20%药物预防或物理预防3-4高危20-40%药物预防和/或物理预防5-7极高危DVT发生率40-80%，死亡率1-5%药物预防和物理预防以下每项风险因素记2分□年龄60-64岁□中心静脉置管□关节镜手术□大手术（45min）□恶性肿瘤（既往或现患）□腹腔镜手术（45min）□患者需要卧床(72小时）□石膏固定（1个月）小计：以下每项风险因素记1分□年龄为41-46岁□急性心肌梗塞□下肢水肿（现患)□充血性心力衰竭（1个月）□静脉曲张□卧床内科患者□肥胖（BMI≥25)□炎症性肠病史□计划小手术□大手术史(1个月)□败血症□肺功能异常（COPO)□严重肺部疾病、含肺炎（1月）口服避孕药或雌激素替代治疗□妊娠期或产后（1个月）□不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限□其他风险因素小计：以下每项风险因素记5分□脑卒中（1个月）□多发性创伤（1个月）□选择性下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折、□急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月）小计：以下每项风险记3分□年龄≥75岁□血栓家族史□DVT/PE患病史□凝血酶原20120A阳性□因子VLeiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸升高□肝素引起的血小板减少（HIT)(不可使用肝素或者任何低分子肝素）□抗性磷脂抗体升高□其他先天或后天血栓形成小计：