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1危重患者的护理评估茂名市人民医院外科ICU罗艳186668186302主要内容12临床个案实践3小结简介护理评估3howWhatWhyWhoWhen护理评估系统分析4what——什么是护理评估？•护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法.•裘爱萍．522例护理评估质量分析与探讨[J]．医学理论与实践，2001，14(8)：805．5护理评估——护士用自己的感官或传统的工具找出患者正常或异常征象，提出问题。细致的观察系统的检查6Why——为什么要强调护士对危重患者进行评估？是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步。危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士去掌握患者的病情，并加强其往后之护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。7Who执行者——护士·护士要有护理专业知识和经验的准备。要掌握常见病的症状和体征。要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、辅助检查等要掌握科学的评估方法：危重病评分系统8When—什么时候进行护理评估？紧急时刻：正确、快速、有效评估1交接班时：全面评估2工作时：有重点、动态评估39How——怎么进行评估？危重病人的护理评估阅读病历生理检查评分系统沟通观察10生理检查4种基本检查技术视诊、触诊、叩诊、听诊检查方式11检查方式重点式评估应用于患者处于危急状况（ABCD）从头到脚趾式应用于危重病区（如ICU,CCU,A&E）一种快速及重点式的评估系统式传统按身体每个系统逐一检查特殊情况式1）心跳骤停基本评估（ABCD）→进一步评估（ABCD）2）外伤患者A→B→……I→J1213病例：•患者，陈XX，女，81岁•转入诊断：1腹痛查因：急性缺血性肠坏死2风心病心功能三级3慢性阻塞性肺疾病•入科后行紧急手术治疗，经口气管插管呼吸机辅助呼吸。•目前患者浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，留置一条腹腔引流管。•生命体征：HR120bpm，T38.0℃，RR25bpm，SpO295%，持续多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素泵入维持血压，BP95/52mmHg,•心率间中快，100-170次波动，予西地兰及速尿静推。四肢端浮肿、湿冷。腹腔引流管引出血性液体。14如何进一步了解患者？评估患者病历重点式从头到脚为评估和判断提供依据掌握病情，分析护理重点问题找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理15检查前，先作基本观察•先观察患者之ABCD：呼吸形态：SIMV，PEEP5cmH2O，FiO260%氧合状态：SpO295%心血管状态:HR120bpm，房颤心率，BP95/52mmHg,CVP8-12cmH2O血管活性药物：多巴胺多巴酚丁胺iv10ug/kg/min及去甲肾上腺素0.02ug/kg/min1、低血容量性/感染性休克的护理2、机械通气护理：VAP预防3、风湿性心脏病的护理16阅读病历——化验报告CXR胸片血像报告异常值：WBC19.94X109/L↑，NEUT（%）91.4↑,RBC3.37X1012/L↓，止凝血〉120S,APTT〉156S感染？凝血功能异常？原因预防和观察：感染、出血、贫血护理17胸片异常：两肺纹理增多增粗，紊乱，双肺感染，心影增大，主动脉硬化PaO2165mmHg，P/F27518•寻找细节问题：•19生理检查方式——由头到脚（headtotoe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√20头部——意识•检查清晰程度拍肩，叫唤名字GCS评分检查瞳孔大小对称对光反应GCS：E1VTM4左/右瞳孔：2mm(迟钝)/2mm（迟钝）问题：观察瞳孔及意识的目的思考：脑梗？肺塞？21头部——管道检查气管插管置管深度固定及位置确认吸痰气囊充盈度问题：气插：插管深度23cm，实际深度24cm痰多，黄白色，粘稠思考：感染？体液负平衡？湿化不足？此病人可拍背吗？为什么？22头部——管道检查鼻胃管置管深度鼻腔粘膜胃液颜色问题：持续胃肠减压，怎样保证患者的营养？多长时间可以鼻饲？23头部——皮肤检查眼耳口鼻的清洁检查头后枕部皮肤检查固定装置：胶布、绑绳问题：口腔较多粘白痰，洁净度欠佳。思考：口腔护理频率吸痰的次数24生理检查方式——由头到脚（headtotoe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√25颈部检查有无肿胀或瘀伤检查气管有否移位26生理检查方式——由头到脚（headtotoe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√27胸部触：检查胸部有否触觉性震动听：肺音、心音看：胸廓外形、起伏问题：双肺散在湿罗音28胸部——导管检查颈部之导管确保固定好观察有无渗血或感染敷料是否需要更换问题：敷料的选择？29生理检查方式——由头到脚（headtotoe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√30腹部先听诊再触诊听：肠鸣音触：腹胀、腹痛、包块视：腹腔引流管在位、通畅敷料是否干洁未听到肠鸣音思考：入科四天无大便问题：有无肛门排气？31生理检查方式——由头到脚（headtotoe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√32会阴检查尿道口有无渗液、有无漏尿尿管型号，有无标识，有效期检查卫生情况（有无大便，尿片干洁否）皮肤情况，骶尾部及肛周骶尾部皮肤发红：与消瘦有关33生理检查方式——由头到脚（headtotoe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√34手部看皮肤：颜色、状态（有无破损、水肿）约束部位：皮肤、松紧问题：引流管的放置是否合理35手部问题:水肿甲床轻微紫绀肢端皮肤湿冷感受：温度检测：毛细血管充盈时间思考：休克血压低，使用血管活性药物，末肢循环差。贫血。无自主活动，静脉回流差36生理检查方式——由头到脚（headtotoe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√37脚部检查皮肤：温度、灌注检查有无伤口、水肿检查双腿是否有DVT检查足下垂活动度问题：体位舒适否？38生理检查方式——由头到脚（headtotoe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√39背部检查：有无伤口、水肿，有无压疮或压红问题：骨突出部位有压红思考：气垫床充盈过度？翻身频率不够？40仪器物品的评估参数设置（报警、频率）五常法管理床单位物品问题：心率报警关闭血压自动测量时间间隔为1h呼吸机分钟通气量报警限为4～40L导线凌乱41即刻要处理的问题：现存的、紧急的、可马上解决的本班需要持续处理的问题：并发症的观察与预防、治疗效果评价42即刻处理的问题调整气管导管位置绑绳位置更换，保护皮肤调整仪器报警及测量参数设置抬高双手枕头过膝，保持舒适体位43护理持续处理的重点问题呼吸系统：加强中下肺排痰，加强气道湿化及雾化,VAP预防，此患者一定是禁止拍背的。循环系统：纠正低血容量，维持血压正常，注意个性化液体管理，注意输液速度消化系统：观察腹部有无腹胀的情况，了解胃肠功能恢复情况神经系统：瞳孔、意识观察其他：预防出血、DVT的预防、皮肤护理44小结护理评估可以发现患者目前存在的问题。护理评估可以前瞻性的找到患者可能出现的问题。从症状观察、护理技术到患者，护士要紧紧联系患者的临床表现，应用掌握的知识与技术，正确综合的评估患者，分析原因，找到问题，解决问题。45