危重患者评估

危重症患者评估急诊救治中心吕海燕教学目标•阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要性•掌握不同阶段危重病人的评估原则入院前评估入院快速评估全身系统评估持续评估•描述对病情变化的评估危重病人评估的标准方法•从头到脚法Head-to-toeapproach•系统法Systemsapproach危重病人评估的阶段•入院前•入院时•综合•持续入院前评估•病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等•标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历危重病患者转运途中监护•原则：需要持续监护或治疗的重症监护病人及需要诊断性检查或治疗•禁止转运的情况：心跳、呼吸停止有紧急插管指征但未插管血流动力学极不稳定，但未使用药物院内转运能增加监护病人的并发症•神经系统：ICP增高、脑缺氧•呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变•心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心肌缺血•胃肠系统：恶心、呕吐转运病人的程序•决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理•计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症•实施：转运前确认、转运途中监测转运中注意事项•解释，焦虑与疼痛的处理•气道管理•颈椎固定•清理呼吸道•纠正异常ABG，处理气胸•失血病人两路静脉，备血先提•微泵用药要充分•有创测压管的管理•明显标记血管活性药物•整床转运•引流管管理(胸管不要夹闭,各类引流管妥善固定(与病人的双手分隔)•生命体征的记录(每15分钟要有记录)其它安全措施•床栏的使用：所有ICU病人均须使用床栏•轮椅病人：不要前倾，须有工作人员陪同•平车病人：床栏、转运板轮椅运送安全将轮椅推至病人床旁与床尾平齐，面向床头。翻起脚踏板将闸制动将病人扶入轮椅站在轮椅背后，用两手臂压住椅背，一只脚踏住椅背下面的横挡，以固定轮椅。翻下脚踏板，让病人双脚置于其上。天冷需用毛毯保暖在推送过程中注意观察病人情况，下坡应减速过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。平车运送安全使用转运板车速适宜上下坡时，患者头部位于高处进出门时，不能用车撞门入院时快速评估•遵循A-B-C-D-E顺序•一般状况•A-气道评估•B-呼吸评估•C-循环和脑灌注的评估•C-主诉•D-药物和诊断性检查•E-仪器和监测管道一般状况的评估•病人是否清醒•是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）•紧急药物是否已使用？•重要化验有无采集？气道和呼吸的评估---A和B•病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？•如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用•观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变•有无气道异物梗阻？•已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？•听诊两肺呼吸音•观察自主呼吸情况•指脉搏氧饱和度监测循环和脑灌注的评估---C•脉搏的评估•床边监护仪•血压和体温•皮肤颜色和毛细血管充盈•病人是否清醒？•病人的反应:”请将手放至胸前…”主诉---C•关注出现致命症状的脏器•关注伴随症状•体检•判断入院可能原因药物和诊断性检查---D•尽快建立静脉通路•开始记录出入量•如果已用药，检查药物剂量和输注速度•重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT•快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告仪器和监测管道---E•快速评估各类管道的部位和是否通畅•观察引流量、颜色和气味•确定所有仪器在工作状态并有标记入院时快速评估•G-一般状况的评估是否清醒？•A-气道评估是否通畅？人工气道的位置•B-呼吸评估呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况•C-循环和脑灌注的评估EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应•C-主诉关注相关系统；关注伴随症状•D-药物和诊断性检查入院前用药；现用药；化验和检查结果•E-仪器和监测管道各类管道是否通畅？是否有明显标记入院后综合评估•获得病人基础资料•了解病人发病前病史•评估病情危重程度过去史•神经系统：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？•心血管系统：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不齐吗？有无高血压？有无安装起博器或ICD？•呼吸系统：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？经常咳嗽吗？有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？•肾脏系统：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？有无尿中带血？•胃肠系统：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶心呕吐？有无排便规律改变？有无便中带血？•内分泌、血液和免疫系统：有无出血不止现象？是否有慢性感染？有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？是否能够清楚获得护士提供的资料？通常对付压力或疼痛的方法？最亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？社会史/家族史•年龄，性别•身高，体重•学历，职业•婚姻状况•最亲近的人•宗教信仰•家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史心理-社会评估•意识状况•有无交流障碍？•应付能力？•对疾病的态度和期望•对监护室的了解程度•家属需求•对生活的态度•信念和信仰•关键家属?各系统体检•从头到脚法和系统法相结合•望、触、叩、听•疼痛评估应伴随所有系统的评估•与病史采集同时进行神经系统评估•中枢神经系统评估：GCS评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）•疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏•评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平面；•化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒精浓度•有颅内压监测者观察波形和引流性质•呼吸形态观察神经系统评估—GCS评分GCS评分注意点：1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分3方面人物：能说出自己的名字，并能认出家人地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）注意：疼痛刺激应持续20-30秒如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法心血管系统•血压、心率、心律•ECG监测：观察ST段、QT、PR、QRS•观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过10-15mmHg，使用同一侧肢体•观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体；评估指甲颜色和毛细血管充盈•评估水肿程度•检查颈静脉充盈•触模脉搏强度•化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛-心肌酶谱和12-导联ECG、药物史（如服地高辛）-药物浓度•检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注•检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；分析获得波形凹陷性水肿程度评分0=noedema+1=trace+2=moderate+3=deep+4=verydeep颈静脉充盈headup300Jugularveinenlargement(+)脉搏强度评分•0/A-脉搏缺失•1-脉搏难以触及•2-脉搏可及但很微弱，轻压不可及•3-正常•4-水肿脉•D-多普勒呼吸系统评估•呼吸频率和深浅，胸部起伏•呼吸道分泌物量与性状•气管有无移位•胸廓前后径，胸部畸形•给氧方式和氧浓度•呼吸音听诊•血气分析、HB、SvO2•插管病人观察插管型号和深度及固定•呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调•置胸管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况肾脏系统评估•尿液性质和尿量•血电解质检查（Bun、Cr）•尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重•观察有无尿路感染胃肠系统评估•观察病人营养状况（身高，体重，皮肤弹性，白蛋白，转铁蛋白•肠鸣音评估•腹部触诊•观察腹部引流管部位和引流性质•胃肠PH，潜血内分泌、血液、免疫系统评估•常与其它系统异常伴随•内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等•凝血系统：RBC，凝血检查•免疫系统：WBC，体温皮肤评估•Braden(压疮预测量表)危险因素评估•皮肤完整性•皮肤颜色，温度和弹性•记录皮肤擦伤，和破损•记录伤口大小，深度，有无分泌物BRADENSCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮活动方式和活动状态•活动受限是引起压疮的最危险因素•骨突出部位的受压情况与位置相关•如果BRADENSCALE评分示活动受限，护士应做到帮助病人移动(翻身)•正确的翻身方法:病人的体位放置-30度倾斜尽量避免90度角侧卧位•体表支持物(气垫床)入院后综合评估•过去史：药物史、手术史、住院史、各系统病史•社会史：年龄，性别；身高，体重；学历，职业；婚姻状况；最亲近的人；宗教信仰；家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史•心理-社会评估：意识状况；有无交流障碍；应付能力；对疾病的态度和期望；对监护室的了解程度；家属需求；对生活的态度；信念和信仰•各系统体检：神经系统；心血管系统；呼吸系统；肾脏系统；胃肠系统；内分泌、血液、免疫系统；皮肤持续评估•持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题•持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估•以下情况需做额外评估：交接班；重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）；转运前后；意识改变持续评估的内容•神经系统：意识、瞳孔、反射•心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据•呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析•肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr•胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值•内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类•皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位•疼痛：伴随各系统评估•心理-社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况病情变化时的评估•永远记得A-B-C•心跳呼吸骤停•生命体征恶化•关注病人的主诉•关注病人家属提供的信息•关注同事的评判•关注医生的查房感谢您聆听！