成人危重症患者营养支持指南

成人危重症患者营养支持指南【2016】2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。A营养评估A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。B启动肠内营养B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。C肠内营养量C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-20025或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。D耐受性监测及肠内营养是否足够D1--根据专家共识，我们建议每天对肠内营养的耐受性进行评估。我们建议应该避免不合理的暂停肠内营养。我们建议对于进行诊断性试验或者操作，需要进食时，尽量缩短这段时间，以限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足。D2a-我们建议GRV（胃残留量）不作为ICU患者肠内营养的常规检测项目。D2b-我们建议，对于仍然在使用GRV的ICU，应当避免对于GRV500ml，而没有其他不耐受的体征的患者使用肠内营养。D3a-我们推荐使用肠内营养方案，以增加总体目标热卡供应量。D3b-根据专家共识，我们建议使用基于总体量的营养方案或者考虑全面的、多策略方案。D4--根据专家共识，我们建议使用肠内营养的患者，需要评估反流误吸的风险，同时应该积极主动地采取减低反流误吸风险的措施。D4a-低于反流误吸高风险患者，我们推荐使用幽门后途径进行肠内营养。D4b-根据专家共识，我们建议对于高风险患者或者对一次性胃内肠内营养不耐受的患者，使用连续性输注。D4c-我们建议，对于反流误吸高风险患者，如果临床可行，应使用促进胃肠运动的药物（胃复安或者红霉素）（证据质量低）。D4d-根据专家共识，我们建议应使用相应的护理措施减少反流误吸和VAP发生的风险。对于所有ICU气管插管接受肠内营养的患者，床头均应抬高30-45度同时每天两次洗必泰漱口。D5根据专家共识，我们建议既不要使用蓝色的食用色素也不要使用其他的着色制剂作为肠内营养反流误吸的标记。根据专家共识，我们建议在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸的替代标志。D6根据专家共识，我们建议肠内营养不能因为腹泻而立即中断，而是继续营养，同时评估ICU患者腹泻病因，做出合理的治疗措施。E选择合理的肠内营养组分E1--根据专家共识，我们建议在ICU启动肠内营养时，使用标准的局和配方。我们建议在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规使用疾病特异的配方。E2--我们建议免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。对于创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配方（证据质量很低）。E3--目前我们还不能做出任何推荐关于在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂（证据质量低至很低）。E4a-我们建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）。E4b-根据专家共识，我们建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。我们建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。我们建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。F辅助治疗F1--根据专家共识，我们建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。我们建议如果存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发酵的可溶性纤维素。F2--尽管在综合ICU中使用被研究过的益生菌种以及菌株似乎是安全的，我们建议只能选择性的在已经证实益生菌安全同时可以获益的一些内科以及外科患者中使用。目前我们还不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌的建议（证据质量低）。F3--我们建议对于需要特殊营养治疗的危重症患者，可以联合使用抗氧化维生素以及微量元素，剂量可以参考报道的危重症患者中的安全剂量范围（证据质量低）。F4--我们建议在危重患者的肠内营养制剂中不常规添加谷氨酸盐（证据质量中等）。G肠外营养时机G1--我们对于低营养风险患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外营养（证据质量很低）。G2--根据专家共识，对于高营养风险患者（例如NRS-2002≥5或者NUTRIC≥6），或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，我们建议尽早启动肠外营养。G3--我们建议，无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。H当肠外营养有指征时，使肠外营养的功效最大化H1--根据专家共识，我们建议使用方案以及营养支持小组协助制定策略使肠外营养的功效达到最大化，同时减少肠外营养相关的风险。H2--我们建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养（≤20kcal/kg/天或者预计热量需求的80%），同时供应充足的蛋白质（≥1.2g/kg/天）（证据质量低）。H3a-我们建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在必须脂肪酸的缺乏，最多了补充100g/周，分成2次补充（证据质量很低）。H3b-其他静脉用脂肪乳剂（中链脂肪酸、橄榄油、混合油），较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益；但是在目前我们还无法做出推荐，因为在美国缺乏此类脂肪乳剂。当这些脂肪乳剂可获得时，根据专家共识，我们建议当危重症患者需要使用肠外营养时，可以考虑使用。I呼吸衰竭I1--我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。I2--根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。I3--根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。J肾功能衰竭J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。J2--我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。K肝功能衰竭K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。K2--根据专家共识，我们建议对于急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者，首选肠内途径作为营养供应途径。K3--根据专家共识，我们建议急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者使用标准的肠内营养配方。对于存在脑病的ICU患者，如果已经采用了一线治疗方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的。L急性胰腺炎L1a-根据专家共识，我们建议启动营养评估，通过对患者疾病严重程度的评估用于指导营养治疗。因为疾病的严重程度可能变化很快，我们建议频繁多次的评估喂养耐受性和需求，从而指导特殊的营养治疗。L1b-我们建议对于轻度急性胰腺炎，不要提供特殊的营养治疗，而是只要能够耐受尽快开始经口进食。如果发生意料之外的并发症或者无法在7天内开始经口进食，可以考虑开始特殊的营养治疗（证据质量很低）。L1c-我们建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻/口肠管，以营养性喂养的速度进行输注，同时在液体容量复苏完成后（入院24-48h后）尽快达到目标量（证据质量很低）。L2--我们建议重症急性胰腺炎患者，启动标准的聚合配方进行肠内营养。尽管免疫加强的配方是很有前途的，但是目前还没有足够的证据用于做出推荐（证据质量很低）。L3a-我们推荐对于重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者，首选肠内营养（证据质量低）。L3b-我们建议重症急性胰腺炎患者既可以使用经胃途径或者经空肠途径进行肠内营养，因为这两种途径在耐受性和临床预后方面是没有区别的（证据质量低）。L4--根据专家共识，我们建议中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受肠内营养，需要采取措施提高耐受性。L5--我们建议重症急性胰腺炎患者，接受早期肠内营养可以考虑添加益生菌（证据质量低）。L6--根据专家共识，我们建议对于重症急性胰腺炎，当肠内营养不可行时，在胰腺炎发病一个星期后可以考虑启动肠外营养。M创伤&创伤性脑损伤&开放性腹部M1.创伤M1a-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早（24-48h）开始高蛋白的聚合肠内饮食（证据质量很低）。M1b-我们建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以及鱼油的免疫调节配方（证据质量很低）。M2.创伤性颅脑损伤M2a-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早（24-48h）开始肠内喂养