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多发伤的早期评估及处理东南大学附属中大医院骨科张绍东流行病学创伤已成为威胁人类健康一大公害，为青壮年的首位死因。A：12～21岁和65岁以上为发病率最高。B：1～44岁人群的首要死因。现代创伤特点A：高能量损伤为主，多发伤发生率高。B：易因迅速而严重的生理紊乱造成死亡。我国的情况目前我国每年死于各类创伤的总人数已达70万，在人口死因构成中占第4位。3-5年前统计：我国每年交通事故死亡约10万人，占世界各国交通事故死亡人数的第一位。仅2006年，全国交通事故死亡人数就达到89455人，直接财产损失14.9亿元。交通事故我国每年因交通事故致死已超过12万人创伤急救是急诊医学的重要组成部分我国每年因交通事故致死已超过12万人交通事故多发伤的定义多发伤最初指累及不同解剖部位的复杂创伤，有多个伤口。根据1993年10月我国首届多发伤学术会议，现代多发伤——是指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的创伤，其中至少有一处较严重。含义同时●单因素→两个部位→危及生命相继头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢●不是各种创伤的简单相加——1+12●病情重，经过复杂，早诊断难，预后差*复合伤---两种以上致伤因素*多处伤---同一部位或同一脏器多处受伤多发伤的病因钝性或穿透性损伤最为多见。交通伤和高处坠落伤均可引起多发伤。多种损伤形式合并存在。树干插入南京07.28大爆炸——中大医院抢救记录南京07.28大爆炸——中大医院抢救记录举例——交通伤的特点所谓Waddle’s三联伤——首先是保险杠和下肢接触，常是胫骨开放骨折；然后躯干与机动车前盖和挡风玻璃撞击导致闭合性胸腹部损伤；最后坠落在地上发生颅脑损伤。举例——坠落伤的特点坠落伤是多发伤的常见原因，老年人跌倒或较低处坠落常引起股骨颈骨折、头和颈椎损伤（脊柱骨折等）。影响坠落伤伤情的因素包括高度、地面性质和着地部位等。三层楼坠落的死亡率达50％，高于5层楼以上坠落后生存罕见；高度3m的坠落伤以四肢与颅脑伤为主，3m的坠落伤以脊柱、骨盆伤为主，高度8m的坠落伤以胸腹内脏损伤为多。高处坠落伤⑴生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。据报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伴有头、胸、腹多发伤占84.4%。临床特点临床特点⑵休克发生率高多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%。胸腹联合伤为67%。⑶严重低氧血症发生率高多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：1.呼吸困难型：缺氧现象较明显，易于识别；2.隐蔽型：临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。临床特点⑷容易漏诊创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，医师缺乏经验，易于发生漏诊。具体表现：①未按多发伤诊疗顺序进行重点检查；②专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；③容易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；④某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。临床特点病例---male，40y⑸多发伤存在处理顺序上的问题极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。临床特点交通事故导致的多发伤⑹伤后并发症和感染发生率高免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。临床特点多发伤的特点——死亡率死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、晚期死亡。即刻死亡常见于：大脑裂伤、脑干损伤、高位脊髓损伤、大血管损伤、心脏损伤等。预防的意义高于救治——即刻死亡多发伤的特点——死亡率晚期死亡——指入院几天～几周。80％继发于脑外伤。20％因多器官衰竭或感染所致脓毒血症。多发伤患者死亡危险因素分析大宗病例的多因素综合分析显示，严重颅脑损伤(GCS≤8)、1SS≥16分、创伤早期心脏骤停、MODS(受累器官数≥3个)及感染性休克等是多发伤死亡的独立危险因素。多发伤的特点早期死亡——发生于受伤和有效治疗之间。所有的院内死亡病例中，62％在入院后4小时——最需要有效和决定性的治疗。低温、代谢性酸中毒和消耗性凝血病——“致死三联征”(1ethaltriad)为多发伤早期的主要威胁。设计一套有效的创伤救治系统，将会降低该阶段的发生率和死亡率。黄金1小时“黄金1小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。新“黄金1小时”：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。救治模式简介分诊分科式——由普外科、骨科、神经外科等收治休克、腹部创伤、骨伤和颅脑损伤等，涉及其他学科损伤或问题时，请相关学科会诊解决；创伤病房集中救治式——设立专门的创伤外科，收治多数多发伤、休克、骨伤、腹部损伤和颅脑损伤等；整体化、系统化、专业化的急救模式——将创伤院前急救、院内救治和康复治疗有机结合，注重确定性手术、ICU监护等创伤救治的各个环节，是现代的、完整的创伤急救模式。理想的救治模式按照创伤分级救治原则，设置专业创伤治疗中心，建立专业的创伤外科医师负责的严重创伤救治模式，可有效缩短救治时间，提高成功率。国内外的实践证明，由专业化的创伤外科或类似的急诊外科，或有较多处置经验的较大的科室负责多发伤患者的治疗，具有明显优势。院前急救医院急救后续专科治疗创伤急救医疗体系多发伤的早期评估——AIS1969年，美国医学会(AMA)和机动车医学发展协会(AAAM)制定了简明损伤定级标准（abbreviatedinjuryscale，AIS）。AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤1～6分的标准。将AIS值逐项记录，AIS≥3分为重度损伤，6分属几乎不能救治的致死性损伤。多发伤的早期评估——ISSBaker在AIS基础上提出多发伤的创伤严重度评分法（injuryseverityscore，ISS）。将人体分为6个区域：头颈(包括颈椎)、颌面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、体表。ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和，即每区域只取一最高值，不超出3个区域。1处AIS为6分时ISS直接升为75分(相当于3×52)。多发伤的早期评估Baker提出，ISS≥16分为严重多发伤，≥50分者死亡率很高，75分者极少存活。死亡患者ISS平均值一般在36～42分。多发伤的ISS评分至少在10分以上，ISS≥16分为严重多发伤。AIS、ISS评估方法存在的不足AIS、ISS为解剖评分，需依据手术、尸解或影像学诊断，创伤早期和手术前常难准确评分。ISS在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，也利于国内外交流。ISS也存在不足——例如同区域只记1个损伤，不能真实反映多脏器伤的严重性；肝、胰十二指肠等复杂脏器与脾、小肠等区别不够；限取3部位分值，更多部位伤的严重性无法体现。多发伤的早期评估脑外伤生理评分标准——格拉斯哥昏迷评分标准（GCS）。评分范围：3～15，15分为正常。具体包括：眼部运动（4分）、言语反应（5分）、动作反应（6分）。改良创伤评分标准：GCS项目（A）、收缩压变化值（B）、呼吸频率变化（C）。分数＝A＋B＋C。多发伤的处理原则Richards等提出伤后分3个阶段诊断观察：1、需立即处理的致命损伤；2、应优先行确定性治疗的严重损伤；3、容易漏诊的隐匿性损伤。多发伤的处理原则多发伤所致损伤泛围广、失血多、生理扰乱大、死亡率高。钝性损伤通常比穿透性损伤更常见，伤情更严重，诊治难度更大。抓紧创伤急救的“黄金时间”(goldenhour)是抢救成功的关键。诊断治疗是否及时准确往往比伤情本身对生存率的影响更大。多发伤的处理原则从我国现有的急救水平现状来看，伤员到达医院后1～2h是救治的关键时刻。严重创伤的诊治是一个动态的过程，要遵循边抢、边诊、边救“三边”原则，即抢救、诊断、治疗同时进行。把抢救生命放在第一位，其次再考虑——保全功能、器官、肢体、美容！多发伤的诊断体格检查非常重要——紧急情况下常仅靠病史、体检和胸腹腔穿刺等简便可行的诊断方法即须迅速决定是否行紧急剖腹、剖胸或开颅等。抗休克治疗，并行休克监测。常规安放导尿管。多发伤的诊断——需特别注意的几个方面严重通气障碍是比休克更为严重的致死因素。应警惕体表和四肢看似严重的伤情掩盖更致命的损伤，或因一处明显重伤而漏诊其他部位损伤。意识障碍或截瘫可掩盖胸腹体征。脑损伤时颅内高压可使胸腹内出血呈假象，一旦血压骤降常来不及救治。多发伤的治疗院内复苏一级程序包括ABCDE（气道，呼吸道，循环、伤残、暴露）二级程序包括病人的全身评估和实施恰当的治疗。三级程序包括住院后患者情况的再次系列评价，以及回顾特殊创伤病人的康复过程及诊断性用药和治疗。一级程序(A=Airway)气道（Airway）：评估、管理、稳定气道。在维持生命的基本操作中，首要的治疗是患者下颌向上、向前，从而使舌从咽后部移开，重建通畅的气道，也为插管做准备，这一点非常重要。对一些不能通过上述方法建立气道的患者，需要建立一个外科气道——环甲软骨切开术（或者环甲软骨针刺术）。气道稳定后，必须给予充足的氧气来纠正代谢性酸中毒和PH异常。一级程序(B=Breathing)呼吸（Breathing）：利用呼吸设备进行。气管插管通气是最有效的供氧方法。检查患者的胸部、颈部、呼吸形式、频率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓对称度、是否发绀等。要立即确诊和治疗那些危及生命的损伤：张力性气胸、开放性气胸、连枷胸及大量血胸。一级程序(C=Circulation)循环（Circulation）：保持充足的循环血容量和控制出血对预防和逆转休克至关重要。多为低血容性休克。建立两条静脉通道。推荐首先使用2L乳酸林格液或生理盐水，再根据需要输血。大量输血时，需要补充血小板和凝血因子，以避免后期出现凝血机制障碍。液体复苏理念的发展创伤失血性休克，传统观念是用等张晶体液和(或)胶体液及时、快速、足量输入，以尽快恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，被称为即刻液体复苏(immediatefluidresuscitation)。延迟复苏(delayedfluidresuscitation)，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡液维持机体基本需求，使机体血压维持一个较低水平的范围内，在手术彻底处理后进行大量复苏，其目的是寻求一个复苏平衡点。通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境。伤残评估（D=Disability）在一级程序的最后应进行一次简要的神经病学评估，以明确意识状态水平、中枢及四肢是否存在大的神经功能障碍。结合GCS评估意识水平。对脊柱损伤进行保护，防止继发伤害。暴露及环境控制（E=Exposure)为全面检查，应去掉病人所有衣服。暴露在低温或高温下的患者应立即进行干预，使其复温。去除烧焦的衣物。去除污染的衣物。二级程序一级救护程序完成后进行