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建筑工程《基础施工阶段》安全评估表（一）安全报监编号：工程名称工程地址建设单位负责人电话监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位负责人电话项目经理电话安全负责人电话工程造价建筑面积结构层数开工时间竣工时间评估内容标准分扣分标准自查分评估分检查单位工程报监资料5未报监扣5分，资料不全扣2-5分检查施工组织设计及专业性较强的措施及方案、情况10施工组织设计无安全措施扣10分，施工组织设计未经审批扣10分;未单独编制专业性较强的措施及方案扣8分，安全措施及方案未落实扣8分。按照部颁《建筑施工安全检查标准》进行检查70执行JGJ59-99扣分标准《济南市建筑工程文明施工若干规定》15视情况扣1-５合计100申报单位意见建设单位（章）：监理单位（章）：施工单位（项目部）（章）：年月日年月日年月日施工单位安全部门评估意见安全部门负责人签字：企业安全管理部门（章）：年月日施工单位审查意见企业领导签字：施工企业（章）：年月日注：1、此表一式五份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各一份。2、安监部门对工程项目抽查情况存入评估档案。建筑工程《结构施工阶段》安全评估表（二）安全报监编号：工程名称施工单位项目经理电话分包单位开工时间形象进度安全负责人电话安全评估内容内容标准分扣分内容自查分评估分安全管理10文明施工20脚手架10基坑支护与模板工程10“三宝、四口”防护10施工用电10物料提升机与外用电梯10塔吊10起重吊装5施工机具5合计100申报单位意见建设单位（章）：监理单位（章）：施工单位（项目部）（章）：年月日年月日年月日施工单位安全部门评估意见安全部门负责人签字：企业安全管理部门（章）：年月日施工单位审查意见企业领导签字：施工企业（章）：年月日注：1、此表一式五份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各一份。2、安全管理资料达不到80分，安全管理一项不得分。3、安监部门对工程项目抽查情况存入评估档案。表三济南市建筑工程安全评估表（安装及装修施工阶段）安全报监编号：工程名称施工单位项目经理电话分包单位开工时间形象进度安全负责人电话安全评估内容内容标准分扣分内容自查分评估分安全管理10文明施工20脚手架10基坑支护与模板工程10三宝、四口10施工用电10物料提升机与外用电梯10塔吊10起重吊装5施工机具5合计100申报单位意见建设单位（章）：监理单位（章）：施工单位（章）：年月日年月日年月日评估单位结论意见安全负责人签字：企业安全管理部门（章）：年月日注：1、此表一式五份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各一份。2、安监部门日常检查用此表，检查完毕存入工程项目评估档案。3、安全管理资料达不到80分，安全管理一项不得分。济南市建筑工程安全生产综合评估表：由你单位施工的工程项目现已竣工。现将该工程安全文明施工总体情况评估如下：各次评估检查得分及简要情况：序号内容应得分实得分简要情况1基础施工阶段1002结构施工阶段1003装饰装修施工阶段1004()阶段巡回检查情况1005()阶段巡回检查情况1006()阶段巡回检查情况1007综合平均得分100其它简要情况及评估结论：创建安全文明工地情况查封工地情况伤亡事故情况其它综合评估结论：负责人签字：安全监督机构（章）年月日注：此表一式六份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、项目经理资质管理部门、安监部门各一份。