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【肠内营养适应征】任何胃肠道功能存在，但不能经口安全而舒适地摄入足够营养的患者都应该首先考虑管饲饮食，原则上越早越好，具体如下：1.当病人经口摄食无法满足营养需求时，就必须进行营养支持（B级）。2.危重病人的营养支持首先考虑肠内营养（B级）。3.肠内营养支持应该在病人进入重症监护病房（ICU）24-48小时开始（B）。4.肠道吸收功能存在，空肠至少100cm,回肠至少150cm以及部分盲肠，回盲瓣必须完整。【肠内营养禁忌征】1．顽固性呕吐或严重腹泻。2．完全性肠梗阻或肠道缺血。3．循环性休克或胃肠道出血。4．引流量500ml/d的肠外瘘或严重腹腔感染。5．病情进展可能不适合积极肠内营养治疗的患者。【肠内营养相关并发症】1．机械性并发症：喂养管堵塞或脱落，消化道机械性损伤，局部感染等。2．肺吸入可发生于昏迷、呕吐、胃张力降低的患者或喂养管移位时。3．胃肠道症状如腹胀、腹泻、恶心呕吐、胃食道返流、肠痉挛、倾倒综合征、便秘等。4．代谢并发症如水电解质和酸碱平衡紊乱，肾前性氮质血症，必需脂肪酸缺乏、高血糖或低血糖等。【肠道喂养安全性（肠道耐受性）评估】1．通过目测或影像学检查监测喂养管位置是否移位。2．及时了解患者对管饲营养的耐受性。每日检查胃残留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。如果残留量过多，应停止管饲数小时或降低与速率。3．为避免肠内营养的并发症，定期体检以确定是否是过渡喂养或胃轻瘫以及肠梗阻造成胃胀。新发生的腹泻必须进行评估，并首先排除抗生素与其他药物的作用或是肠道感染的可能。4．危重病人营养支持中应每日常规记录生命体征和液体出入量。5．每日监测水电解质和肾功能，每4-6小时监测血糖，对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围，每日或隔日监测肝功能和全血细胞计数。病情平稳后逐渐改为每周监测。6．定期监测病人营养状况，【常用制剂与输注】危重病肠内营养所用制剂于其他疾病并无不同，要注意避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄糖补充过多。【完全型肠内营养制剂】1．氨基酸单体制剂：氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，渗透压高,浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。2．短肽类制剂：氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。代表产品为百普素,其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯的1：1混合物。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。3．整蛋白制剂：氮源为完整的蛋白质，低渣。蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。临床常用的有匀浆膳，商品化的产品较多，如瑞素(Fresubin)、瑞高(Fresubin750MCT)、安素和能全素等。瑞素和瑞高均含中链甘油三酯，容易被肠道吸收，能够快速供能，不需要肉毒碱参与，并且为乳剂，稳定性好，不易沉淀。但其中含钠略少(75mg／100kcal)，低钠或长期使用时应额外制、充钠盐。瑞高的特点是能量密度大(1.5kcal／m1)，适用于需要限制入液量(如心、肾功能不全和烧伤)的病人。安素和能全素均为不含乳糖的粉剂配方，尤其适用于乳糖不耐受的病人，由于二者均为粉剂，配制时应充分搅拌，以免堵塞喂养管。安素口味较好，适合口服。4．含膳食纤维制剂：膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约5％的热卡。膳食纤维能够增加肠内营养制剂的粘稠度，管饲时应采用大口径导管，以免堵管。目前常用产品有瑞先(FresubinEnergyFiber)和能全力(NutrisonMultiFibre)，二者均为整蛋白制剂。瑞先每毫升提供1.5大卡能量，每100ml营养液中含2g膳食纤维，更适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。【特殊型肠内营养制剂】1．免疫增强型：精氨酸、核糖核酸和ω—3脂肪酸等物质能从不同角度提高机体的免疫功能，肠内营养制剂中添加上述物质可能降低手术和创伤后感染的发病率。2．糖尿病专用型：控制糖尿病的关键是降低肠内营养液中碳水化合物的含量，并减少血糖的剧烈波动。因此糖尿病专用产品中碳水化合物含量低，并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。膳食纤维能够延缓胃排空，进入结肠后可分解为短链脂肪酸，提供部分能量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。常用产品有瑞代(FresubinDiabetes)和益力佳(Glucema)，瑞代的碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为53：15：32。碳水化合物中含有较高比例的支链淀粉和果糖。益力佳的碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为34.3：16.7：49，脂肪含量高，并含有单不饱和脂肪酸。3．肺病专用型：肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质，而且需氧量和C02产量少。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高。常用产品是益菲佳(Pulmocare)，其碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为28.2：16.7：55.1。中链脂肪酸占脂肪总量的20％，容易为机体所利用。长链脂肪酸中n-6与n-3的比例为4：1，具有扩张肺血管和支气管的功效，能量密度为1.5kcal／ml，能够避免肺水肿。4．肿瘤专用型：肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源。同时，肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差，因此不宜大量使用葡萄糖。瑞能(supportan)的脂肪含量占50％，碳水化合物为32％，并含有膳食纤维、ω-3脂肪酸、核苷酸和中链脂肪酸，能量密度为1.3kcal／ml，是肿瘤专用的肠内营养制剂。【组件膳食】营养素组件亦称不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的经肠营养膳食，它可以对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。亦可采用两种或两种以上的组件膳食构成组件配方，以适合病人的特殊需要。组件膳食主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件，但目前国内临床上尚未见到商品化的组件膳食。【应用原则】1．危重病患者的营养支持应该首先考虑肠内营养（B级）意见：已有的荟萃分析证实，尽管接受肠内、外营养的危重病患者死亡率无明显差异，但肠内营养能够显著降低感染和代谢并发症。从安全性、成本以及可行性等方面考虑，肠内营养更是优于肠外营养。2．危重病患者应该在进入监护病房24-48小时内开始实施肠内营养支持（C级）意见：应该特别强调早期肠内营养的重要性：早期肠内营养有降低感染并发症和病死率的趋势，而且早期肠内营养有助于热量摄入、蛋白质吸收和氮平衡的显著改善。如果推迟肠内营养，病死率甚至高于肠外营养。因此对于充分治疗且血液动力学稳定的危重病患者应该在进入ICU24-48小时内开始实施肠内营养（应该同时考虑小肠管饲和胃肠道用药，详后），否则应考虑肠外营养。3．能量摄入3.1间接测热法比预计公式更有助于危重病人的预后？与预计公式相比，在确定危重病人能量需要量方面，目前的研究尚不足以支持间接测热法的应用。3.2脑外伤的危重病人实施肠内营养时，应该尽早达到目标摄入量（C级）意见：仅有一项严重脑外伤研究证实，通过积极的肠内营养措施（小肠管饲，当日达到目标摄入量，胃残留量200ml）能够获得更高的能量与蛋白质摄入，感染并发症更少，康复更快。对于其他患者尚无证据支持上述说法。