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创伤的评估与急救绍兴市人民医院急诊科童波CompanyLogo2011.3.11日本地震海啸，死亡2475人失踪,失去联络3118人轻重伤者1889人CompanyLogo5.12汶川地震：遇难69181人、受伤374171人、失踪18498人CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo全世界创伤现状2000年全球死于创伤的人数约500万0.5人/分钟2002年中国创伤死亡人数约70万(死因第5位)中国汽车数量占全球1.9%，车祸死亡数占15%，且以每年4.5%的增幅上升全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因，已经成为现代社会的第一大公害CompanyLogo2016年10月31日星期一全世界道路交通伤发生情况每25秒1人死亡每1秒1人受伤相当于每天有10架大型喷气客机坠毁（按320人/架计算）死（人）伤（人）每年1,200,00030,000,000每月100,0002,500,000每日3,26882,192每小时1373,425每分钟2.357交通伤警钟！CompanyLogo※近年每年交通事故死亡约5-10万人，居世界第一。统计表明中国大陆每5分钟有一人丧身车轮，每1分钟都会有一人因为交通事故而伤残（数据来源：新华社、新华网、公安部交管局）；※2003“非典”全球死亡人数:580人（中国大陆190、香港179）；年份2003200420052006200720082009死亡数（万）10.409.409.808.948.167.346.77CompanyLogo我国创伤的现状在全球范围内，创伤正日益成为现代社会的第一大公害。创伤死亡已成为中国的第五位死亡原因。我国严重创伤的病死率、致残率远远高于世界发达国家，原因：缺乏专业的创伤救治团队，整体救治能力相对薄弱。CompanyLogo郑州市据郑州市紧急救援中心统计2005年—2008年，因创伤经救援中心派诊出车急救，占当年急诊出诊总数分别是2005年44.7%2006年45.8%2007年45.4%2008年44.1%CompanyLogo创伤的评估与急救院前急救的重要性1CompanyLogo创伤死亡三个高峰分布50%死于创伤现场（伤后１小时内）30%死于创伤早期（伤后１－４小时内）20%死于创伤后期并发症（伤后几天－４周内）CompanyLogo3个死亡高峰第一死亡高峰出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。CompanyLogo3个死亡高峰第二死亡高峰出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类人是抢救的主要对象。CompanyLogo3个死亡高峰第三死亡高峰出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。CompanyLogo一些数据院前到达及时，死亡率可减低11%车祸伤死亡多发生在30分钟内若在此时间段内救治，18-25%的生命可挽救创伤的抢救--白金时间：10-20min黄金时间：60min白银时间：360min白布单时间：》6小时CompanyLogo创伤的评估与急救院前急救的重要性1评估2CompanyLogo评估策略1.ABC法则2.有针对性的重点评估3.反复、连续进行全身检查CompanyLogo初次评估在初级评估中，致命性的问题应立即被检测出来并加以处理，创伤初次评估主要是快速评估危及生命的伤情（ABC法则）。Airway气道Breathing呼吸Circulation循环Disability神志Exposure暴露CompanyLogo初级评估A、维持呼吸道通畅及保护颈椎创伤处置首先必须立即评估呼吸道是否畅通，包括检视可能造成呼吸道阻塞的原因，例如口内异物，脸部、下颚或气管、喉部骨折。对于外伤病患打开呼吸道的方式应使用下颚上提法，同时注意清除气道异物，必要时插入口咽通气管，甚至建立气管内气道（气管插管、气管切开）CompanyLogo初级评估在处理外伤病患呼吸道时应尽量保持颈椎固定。注意一：正常侧位颈椎X光片，并不能完全排除颈椎损伤，所以对于患者固定头部和使用颈椎固定器(颈圈)是必要的措施。注意二：当颈椎固定器需要暂时被移除时，必须有专责医护人员用双手来固定头颈部；只有当颈椎伤害完全被排除时，才可以移除颈圈。注意三：任何多发伤患者都必须先假设有颈椎伤害而给予颈椎保护，尤其对于意识不清或有锁骨以上钝伤的患者特别重要。CompanyLogo陷阱1.呼吸道有异物。2.下颚或颜面骨折。3.气管或喉部断裂。4.颈椎伤害。初级评估CompanyLogo初级评估B:维持呼吸及换气功能评估：呼吸频率、深度及局部有无创伤（视诊胸廓是否正常起伏，听诊两肺音有无减弱，敲诊肺部是否有气体或血液贮留）。处理：1、吸入高浓度氧气或面罩通气；2、缓解张力性气胸；3、封闭开放性气胸；4、连枷胸内、外固定；5、SPO2。CompanyLogo初级评估陷阱1.张力性气胸2.连枷胸合并肺挫伤3.开放性气胸4.大量血胸CompanyLogo初级评估C:维持循环及控制出血快速而正确的评估伤患的血行动力学状况是非常必要的，有四项指标可在数秒内获得：(1)意识状态(2)脉搏。(3)肤色(4)血压。严重的外出血必须在初级评估中立即被辨认出来并加以有效控制，同时建立静脉通道，快速补液，假如病患对大量输液仍无反应此时则应考虑输血治疗。特别注意：不应使用升压剂、类固醇或碳酸氢钠溶液来治疗低血量休克。CompanyLogo初级评估1.胸腔或腹腔内出血2.股骨或骨盆骨折3.动脉或静脉穿刺伤4.任何原因的外出血(例如：头皮撕裂伤....)陷阱CompanyLogo初级评估D:评估神智状况主要在检测伤患的意识状态及瞳孔大小和反射。简单的口诀以“清、声、痛、否”来评估：清：(Alert)清醒；声：(Vocal)对声音刺激有反应；痛：(Painful)只对疼痛刺激有反应；否：(Unresponsive)无任何反应。葛氏昏迷指数GCS(Glasgowcomascale)是较详细的神经学评估方式，能简单而快速的预估伤患预后。CompanyLogo初级评估1.头部外伤2.缺氧3.休克4.酒精或药物所引起的意识改变(必须先排除由缺氧、休克或大脑损伤所引起)陷阱CompanyLogo初级评估E:裸露伤患及防止失温通常以剪除衣物的方式来裸露伤患以便完全检查及评估，在去除伤患衣物后必须注意体温丧失和低体温，温毯和温热的输液是必须准备的，另外保持温暖的环境也很重要。CompanyLogo初级评估初级评估及急救处置的辅助工具1.尿管及胃管放置（特别注意：对于怀疑有颅底骨折的病患应放置口胃管，以避免将胃管放入颅腔。）2.生命征象监视CompanyLogo再评估在初级评估(ABCDE)完成、复苏建立、及上车后再进行次级评估。创伤病患之次级评估是「从头到脚趾」的彻底检查，包含完整病史、理学检查、以及所有生命征象之再次评估。在初级评估中没有进行完整的神经学检查，在次级评估中要执行，并判定昏迷指数(GlasgowComaScale)。CompanyLogo再评估1重要信息之获得------「AMPLE」病史A：过敏史(Allergies)；M：询问长期使用或目前使用之药物(Medicationscurrentlyused)；P：过去病史及怀孕(Pastillness/Pregnancy)；L：上一餐何时进食(Lastmeal)；E：之前发生何事或处于何环境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)，完整病史评估要包含创伤机转，可向病患、家属、或到院前救护人员询问。CompanyLogo评估2详尽之理学检查物理检查是基本功，也是判断伤情的基础和关键抢救生命时不可能有时间允许做先进的仪器检查应全身暴露检查特别强调“三腔”——颅、胸、腹腔CompanyLogo“CRASHPLAN”指导原则独立评估心脏及循环系统、胸部及呼吸系统、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经等9个系统。C：Cardiac（心脏）R：Respiratory（呼吸）A：Abdomen（腹部）S：Spine（脊柱）H：Head（头颅）P：Pelvis（骨盆）L：Limb（四肢）A：Arteries（动脉）N：Nerves（神经）CompanyLogo创伤严重度评分CRAMS、TS、ISS等评分法CRAMS评分：7分为重伤，死亡率为62％，=7为轻伤，死亡率为0.15％。TS评分：总分16分，14-16者，存活率约96％；4-13者救治效果显著；1-3者，死亡率》96％，TS12者为重伤标准，TS灵敏度为63％-85％，特异度为75％-99％，正确度为98.7％。最常用的是AIS-ISS评分法，依据损伤最严重的三个解剖部位检测指标。任何一个损伤只要AIS=6，ISS就自动确定为75分，分值越高，伤情越重，死亡率越高。一般分为：轻伤：1~15分；重伤：16~24分；严重伤：≥25分。CompanyLogo创伤的评估与急救院前急救的重要性1评估2创伤的急救3CompanyLogo就地抢救?还是拉起就跑?就地抢救:心跳呼吸停止、呼吸道异物窒息、体表活动性大出血拉起就跑心脏刺伤胸腹主动脉瘤破裂肝脾破裂大出血骨盆骨折盆腔大出血体表大面积撕脱及脱套伤等。CompanyLogo创伤急救顺序各部位系统处理先后顺序上可参考A～F方案，实施中对威胁生命损伤或可造成严重后果的伤情仍然是优先要解决的问题：A：呼吸道系统处理（Airway)B：控制内外出血（Bleeding）C：中枢神经系统处理（Central）D：消化道系统处理（Digestion）E：排泄泌尿系统处理（Excretion）F：骨折处理（Fracture）CompanyLogo时机2.熟悉创伤处置之「时机」对创伤病患中各种处置的时机要掌握，其中非常重要的原则：一是时间，二是医院。CompanyLogo损伤控制原则1.尽快有效止血是严重创伤急性期处理的关键。2.进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒（允许性低血压复苏）。3.选择合适的复苏液体，首先选择使用晶体4.注意体温的监测和维护。5.骨折简单临时固定，避免进一步损伤。6.防止进一步污染（伤口和内脏）。7.循环和呼吸的支持。CompanyLogo创伤急救中易犯的错误1、休克早期诊断及抢救中存在的问题：①以血压判断休克，而不是微循环灌注②不考虑机体代偿因素和伤前血压、多发伤复杂因素③不动态观测、单以一次血压判断④休克早期补液、输血速度太慢，输液成分不妥，不补胶体补晶体，心衰、肺水肿。⑤休克代偿期未及时纠正，搬动过多，检查时间太长。（宜开展床边检查）。CompanyLogo创伤急救中易犯的错误2、颈椎骨折或骨盆骨折等可能时未予固定导致二次损伤。3、对严重性低氧血症估计不足严重多发伤发生低氧血症高达90%，尤其合并脑外伤，胸外伤伴休克者，如发生呼吸衰竭，应及早行人工辅助呼吸，纠正呼衰。临床监测动脉血氧浓度。CompanyLogo创伤急救中易犯的错误4、对隐秘部位的出血未能及时发现和处置。5、呼吸的维持。CompanyLogo总结创伤病人伤情复杂、病情多变，早期救治还存在许多盲区和困难，有许多问题和矛盾还需要去研究和探索，我们急救工作者任重而道远。但可以看到当前社会对急救的依赖明显增强，也越来越受到政府和社会的重视。道路曲折，前途光明。谢谢！