临床营养TPN

临床营养的实施与监测一、营养学基础知识营养素的种类营养状况的评估营养支持的选择什么是营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命的需要营养需求营养摄入什么是营养素食物中含有能被人体消化、吸收、并具有一定生理功能的成分称为营养素。七大类营养素蛋白质脂肪碳水化合物维生素矿物质微量元素水能量机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位:千卡(Kcal)、千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用:肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动来源:1克蛋白质4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)每天能量需求:健康成人35～45Kcal/kg/day（一）蛋白质组成:基本结构单位是氨基酸8种人体必需氨基酸(亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)12种非必需氨基酸功能:1.维持、修补和更新机体组织;2.合成各种生物活性物质(酶,激素);3.构成抗体;4.可作为能量来源.消化:蛋白质---多肽---短肽,游离氨基酸吸收:游离氨基酸；短肽.代谢:氨基酸的转换;蛋白质的合成;“燃烧”提供能量.需求:推荐值每天0.8～1.5克/公斤体重蛋白质测量的依据:蛋白质的量=6.25xN（二）碳水化合物种类:单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精、糖元、(膳食纤维).功能:提供能量;构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；抗生酮作用.（二）碳水化合物需求:最低需要量50-100克/天.(防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒)消化:淀粉糊精和麦芽糖单糖吸收:单糖代谢:所有单糖在肝脏转化为葡萄糖,葡萄糖产生能量.糖元储备在肝脏和肌肉（三）膳食纤维一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物.功能:1、经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸；2、促进结肠对水和电解质的重吸收；3、维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；4、增加粪便重量，改善便质非淀粉多糖菊粉、寡果糖吸收不良的淀粉木质素非纤维素多糖纤维素可溶性非纤维素多糖半纤维素膳食纤维的分类功能:可溶性纤维---酵解产生短链脂肪酸.---降低单糖吸收速度,改善糖耐量不溶性纤维---吸收水分,增加粪便.---促进肠蠕动,改善肠道功能.来源:植物,蔬菜,粗质谷物.需要量:健康成人每日摄入纤维30克（四）脂肪组成:饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式.(及磷脂,固醇)功能：1.浓缩的能源;2.构成机体组织；3.必需脂肪酸的来源;4.促进脂溶性维生素的吸收;5.维持体温，保护脏器；6.饱腹作用(延长胃的排空).需求:1.占总能量的30%～35%;2.平衡摄入各种脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于总能量的3%;4.理想的亚油酸:亚麻酸比例(5:1左右).NPC:N比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应.非蛋白能量/氮的比值建议标准:NPC:N=130:1（五）维生素人体正常代谢必需的有机物质,多数不能由体内合成.包括:1.脂溶性维生素:A,D,E,K;2.水溶性维生素:C,B1,B2,B6,B12,H,烟酸,叶酸,泛酸.来源:新鲜的水果,蔬菜中富含维生素.需要量:极少量的维生素即可满足人体需要（六）矿物质、微量元素包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒(微量元素)功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.2.参与化合物经细胞壁的转运.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.（七）水水是生命所必需的.占体重的65～70%功能:*溶剂*载体*润滑*调节体温来源:饮品,水果,蔬菜.需求:正常人一般情况下每天需要约2500毫升.(每摄入1千卡能量需要1毫升水)保持机体水平衡十分重要.营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的原因和结果医疗费用增高静脉输液的途径及安全性问题的解决：Williamharvey(1616)发现了血液循环。SirJosephLister(1870)发明了无菌术。营养制剂的研究与应用：1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳剂。脂肪乳剂的临床应用：ArvidWretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人外科营养发展简史静脉输液的途径及安全性问题的解决：Williamharvey(1616)发现了血液循环。SirJosephLister(1870)发明了无菌术。营养制剂的研究与应用：1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳剂。脂肪乳剂的临床应用：ArvidWretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人营养支持途径的解决RobertAnbanic(1952)首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉进行输液。全胃肠外营养（TPN）的开展1967～1969年StankyDudrick等从动物实验到临床成功地应用了TPN，并提出了“人工肠道”的概念。国内外科营养的研究状况1972年开始外科营养的临床应用与研究工作。1978年兴建工厂，开始生产各种营养制品。特点：应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。应激状态时机体代谢的改变饥饿时的代谢改变短期饥饿（24～72Hr）:①利用糖元（24Hr）。②肌肉蛋白质分解AA异生葡萄糖供能(24Hr)。③脂肪分解不是主要的供能途径。④机体代谢率降低。长期饥饿（5～7天）①肌肉蛋白分解↓糖异生↓。②脂肪分解为主要供能途径。①高代谢和高分解代谢为特征。②多种应激激素的分泌→机体代谢的改变。③机体能耗增加，脂肪动员↑→体脂大量消耗。（主要供能途径）④胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力↓。（胰岛素抵抗）⑤蛋白质分解↑→尿氮↑→负氮平衡。创伤与感染时机体代谢的改变目的①了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。②观察营养支持的效果。方法结合病史、体检及化验结果综合判定；连续估计，动态观察。病人营养状况的判定营养不良病人的分类成人干瘦型营养不良(adultmarasmus)热卡摄入不足。低白蛋白血症性营养不良(hypoalbuminemiamalnutrition)蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标正常或高于正常。混合型营养不良(mixedmarasmusandviseralmalnutrion)蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。病史营养不良的原因人体测量指标体重(kg)=×100％体重实测体重标准或平时体重体重下降和营养不良状况％标准值营养状况90无营养不良80~90轻度营养不良60~80中度营养不良60重度营养不良体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）20-25：正常30：肥胖18-20：可能营养不良18：营养不良男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大BMI20，临床转归不佳老年人BMI22即可提示营养不良三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF肌酐/身高指数从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数（%）=24小时实际排泄肌酐量(mmol)标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)×100％血浆蛋白测定①白蛋白：半衰期长，约为18天。②转铁蛋白：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白：半衰期短，约2-3天。氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量—24小时总氮丧失量免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数：淋巴细胞总数=白细胞总数×淋巴细胞百分率皮肤实验用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶–链球菌脱氧核糖核酸酶等）0.1ml,分别同时皮内注射。24-48小时后：皮肤风团5mm为（-）5mm为（+）若两项（+）提示细胞免疫有反应性。临床营养的实施原则适应症：中度以上营养不良；严重创伤、感染或术后发生严重并发症。安全有效：首选胃肠道营养，不能或不愿意口服或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外营养。营养全面：糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、水、电解质、纤维素。动态监测：根据病情需要和病人的耐受情况，不断调整方案。营养途径胃肠道途径：胃肠外途径（静脉途径）周围静脉：贵要静脉。中心静脉：颈外静脉头静脉颈内静脉锁骨下静脉中心静脉置管方法：体位：平卧或头低脚高位选择穿刺点：方向与深度：置管深度：右12～15cm左15～20cm妥善固定导管：并发症：气胸、血胸、水胸、气栓、血肿、神经损伤、误伤动脉等。胃肠外营养(parenteralnutrition,PN)通过静脉途径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。分类：全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输入，不经肠道摄入。部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余由静脉输入。适应症：不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、短肠综合症、放疗反应等。从消化道不能满足营养需要：大面积烧伤、严重感染、严重营养不良等。消化道需要休息：溃疡性结肠炎、长期腹泻等。特殊病情：急性坏死性胰腺炎、急性肾功衰、急性肝衰等。营养状况的评定经验性估计：轻度应激病人20～30kcal/天；中度应激病人30～40kcal/天；重度应激病人40～50kcal/天；某些特殊病例，严重的复合伤、大面积烧伤、严重感染等可高达60～80kcal/天。Harris-Benedict预计公式：静息能量代谢REE(m)=66.47+(13.75×体重)+(5×身高)-(6.76×年龄)REE(女性)=655.0955+[9.5634×体重(公斤)]+[1.8496×身高(cm)]-[4.6756×年龄(岁)]间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。营养液的配制及用法：热量：35-45Kcal/kg.d氮量：0.2-0.24g/kg.dN/C=1:150-200(术后早期1:80-120)电解质、维生素、微量元素、胰岛素等配制：一天的营养液混匀于三升袋内，24小时内匀速输入。注意事项：专管专用：避免一切非营养治疗的操作匀速滴注：营养液体24小时内匀速输入，逐渐增加和逐渐减量，避免骤快骤慢。防止感染：严格无菌操作，由专人在层流工作台上配制，低温保存，24小时内输完；每日更换输液系统，消毒穿剌点，更换敷料。严密监测：准确记录出入量；尿糖及血糖，每天3次，随时调整胰岛素电解质，每周1-2次；肝肾功能每2-4周1次残液培养。并发症与导管有关的并发症：插管性损伤：气胸、血胸、水胸、血肿、神经损伤（臂丛、喉返神经），栓塞（空气、导管），纵隔积液等。预防：熟悉解剖，掌握正确的穿刺技术处理：感染：导管源性败血症（细菌或真菌）原因：局部伤口处理不当，营养液污染，体内感染病灶。（发生率：4%-7%）临床表现：突然高热而无其他原因诊断：血培养、营养液培养、导管培养治疗：拔管、抗炎高渗性非酮性昏迷输入大量高渗葡萄糖胰岛素用量不足够渗透性利尿脱水、电解质紊乱中枢神经系统功能失常（昏迷）预防：低浓度高浓度使用胰岛素（适应后减量或不用）代谢并发症：治疗：停用高渗葡萄糖输入等渗或低渗盐水5%GS+胰岛素待血糖电解质正常调整配方及速度并重新开始低血糖症：胰岛素过量饥饿、心慌、出冷汗、昏迷处理：静脉注射高渗葡萄糖调整胰岛素的用量代谢性骨病症状骨脱钙、骨痛尿钙排出增加1，25-dihydroxy维生素D水平极低处理纠正可能存在的酸中毒补充镁、钙及磷缺乏微量元素缺乏锌缺乏硒缺乏维生素B1缺乏预防为主心功不全时的肠外营养支持监测CVP胸片处理利尿洋地黄补钾肾功不全时的肠外营养支持肾功监测S-ureaU-ureaS-creatinine肾衰时处理减少氨基酸供给血透或血液滤过肝功不全时的肠外营养支持影响肝功的因素原发病胃肠道功能异常监测肝脏酶学凝血时间S